Методичка - Пропедевтика внутренних болезней
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА
А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева
ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Конспекты лекций
Часть 1
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования
НАЛЬЧИК 2009
УДК 616. 1/6 – 0 07 (073.5) ББК 54.1 Э 53
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Северо-Осетинской государственной медицинской академии
З.В. Хетагурова
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии Северо-Осетинской государственной медицинской академии
З.Т. Астахова
Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В., Кардангушева А.М. |
|
Э 53 Эльгаров, А. А. и др. Пропедевтика клинических дисци |
- |
плин [Текст] : конспекты лекций / А. А. Эльгаров, Л. В. Эль |
- |
гарова, А. М. Кардангушева. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, |
|
2009. – Ч. 1. – 205 с. – 300 экз. – ISBN 978-5-7558-0447-9. |
|
ISBN 978-5-7558-0447-9 |
|
Учебное пособие содержит сведения о роли пропедевтики кли |
- |
нических дисциплин, методы обследования теравпетических больных |
|
и диагностики основных клинических синдромов, а также неотложных состояний при беременности.
Предназначено для учащихся медицинского колледжа.
|
УДК 616. 1/6 – 0 07 (073.5) |
|
|
ББК 54.1 |
|
ISBN 978-5-7558-0447-9 |
♥ Кабардино-Балкарский |
|
государственный университет, 2009 |
||
|
2
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика клинических дисциплин является одним из базо - вых предметов в системе среднего медицинского образования. Во-пер - вых, изучение пропедевтики клинических дисциплин предусмотрено для студентов-медиков всех специальностей. Это фундаментальная клиническая дисциплина, обеспечивающая становление клиницистов. Фельдшер обязан уметь распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза. Во-вторых, формируя клиническое мышление, пропедевтика клиниче - ских дисциплин обеспечивает фельдшеру возможность при минималь - ном объеме исследований сформулировать предварительный диагноз на основании результатов субъективного и объективного (клиническо - го) обследования и определить рациональную программу мониториро -
вания (наблюдения) пациента, в т.ч. и выбор вариантов дополнитель |
- |
ных исследований и консультантов, узких специалистов. В-третьих, |
|
пропедевтика («введение») – один из сложных разделов практической |
|
медицины, обширная и важная теоретическая и клиническая дисци |
- |
плина, включающая в себя значительное число фундаментальных фак - тов, которые следует освоить и уметь интерпретировать, и не меньшее число прикладных сведений по разделам норм и патологий человека, требующих освоения на уровне умений и действий. В-четвертых, осо - бенность обсуждаемой дисциплины состоит еще и в том, что она пред - ставляет собой первый из многочисленных клинических предметов на пути вчерашнего школьника к вершине медицинского образования. Иными словами, постижение пропедевтики – качественно новый этап в профессиональном становлении, начало общения с клинической, прак - тической медициной, главным объектом всей будущей медицинской деятельности – с больным человеком; первое соприкосновение со сложными специфическими морально-нравственными и этическими вопросами медицинской деятельности, а также лечебно-профилактиче - скими учреждениями, разнообразной медицинской документацией
(история болезни, амбулаторная карта и т.д.). В-пятых, пропедевтика – |
|
фундамент систематического (пожизненного) образования не только |
|
специалистов терапевтического профиля, но и всех клинических спе |
- |
циальностей. Именно на кафедре пропедевтики внутренних болезней |
|
обеспечивается преподавание и обучение молодых людей основным |
|
клиническим методам, формирующим специалиста-медика, так назы |
- |
ваемым общеврачебным способам исследования больного человека, |
|
определяющим качество диагностики: умению опрашивать пациента, осматривать, пальпировать, перкутировать и аускультировать. Обеспе -
3
чить достижение вышеуказанного возможно с учетом цели пропедев |
- |
тики клинических дисциплин – формирования медико-психологиче |
- |
ского мировоззрения фельдшера на основе нижеследующих знаний и |
|
умений: иметь достаточное представление о понятиях «здоровье» и «болезнь», диагнозе (предварительном, окончательном, патологоанато - мическом), семиотике заболеваний (знать происхождение и клиниче - ское значение основных симптомов и синдромов), основных (клиниче - ских) и дополнительных методах обследования; уметь рационально использовать правила и принципы деонтологии и медицинской этики при наблюдении (обследовании и лечении) пациента, осуществлять клиническое обследование больного и простейшие дополнительные исследования, выявлять электрокардиографические признаки инфаркта
миокарда и нарушений ритма сердца, подготовить пациента к допол |
- |
нительным методам обследования и интерпретировать результаты ла |
- |
бораторных, функциональных, иных вспомогательных методов дооб |
- |
следования, оформлять основные медицинские документы – историю |
|
болезни, амбулаторную карту.
Пропедевтика (рropaideuo – предварительно обучать) – вводный
курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам |
|
клинического обследования больного, семиотике болезней, относя |
- |
щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт |
|
личности фельдшера и врача на основе медицинской деонтологии. |
|
Основная цель пропедевтики клинических дисциплин – обуче |
- |
ние студентов методике клинического обследования больных: технике |
|
непосредственного клинического исследования, симптоматологии бо |
- |
лезней, основам дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследований; знакомство с общей методологией диагноза, принципами предупреждения и лечения заболеваний, основными по - ложениями валеологии – науки о здоровом образе жизни; изучение вопросов врачебной деонтологии.
Деятельность медицинского работника – это, прежде всего, об - щение с больным человеком, умение выявлять болезнь и назначать адекватное лечение. В связи с этим одной из основных задач пропедев -
тики клинических дисциплин в системе среднего медицинского обра |
- |
зования считается освоение методов диагностики заболеваний. Из |
- |
вестно: «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Учение о ме |
- |
тодах выявления заболеваний и оценки состояния пациента с целью |
|
определения программы лечения и профилактики называется диагно |
- |
стикой. Итогом диагностического процесса считается формулирование диагноза болезни. Диагноз (diagnosis – распознавание) – это краткое медико-психологическое заключение о сущности болезни и состоянии
4
пациента, выраженное в терминах современной медицинской науки и клинической практики. Медицинское заключение (диагноз) оформляется на заболевание, физиологическое состояние (беременность) или на при - чину смерти. Диагностика как основной предмет изучения пропедевтики клинических дисциплин складывается из трех основных разделов: 1) медицинская (врачебная) техника, включающая методы клинического наблюдения и дополнительного исследования; 2) семиотика, изучающая диагностическое значение симптомов болезней; 3) методика и методоло - гия диагноза (особенности мышления при выявлении заболевания). При этом следует дать определение некоторым понятиям. Болезнь (morbus) – это реакция организма на его повреждение. Симптом (symptoma) – это субъективный или объективный признак болезни (основной – «патогно - моничный», второстепенный, сопутствующий и дополнительный). Син - дром (syndrome – скопление) – совокупность (сочетание) симптомов, объединенных единым патогенезом.
Итак, пропедевтика клинических дисциплин – это изучение диа - гностики, которая предполагает освоение техники и методики основ - ных медицинских (врачебных) клинических (физикальных) и дополни -
тельных (вспомогательных) исследований. Фельдшер должен многое |
|
знать, владеть большим арсеналом практических навыков, быть гото |
- |
вым применить свои знания, в т.ч. и в целях оказания неотложной по |
- |
мощи. В современной клинике применяется множество методов обсле -
дования больного: общие клинические методы, лабораторные и ин |
- |
струментальные. Однако основными в диагностической и лечебной |
|
деятельности фельдшера являются клинические методы обследования пациента: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Именно на этих методах основано искусство диагностики, без них не - мыслима медицинская деятельность.
5
Лекция 1
ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Цель: определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского ра - ботника (фельдшера).
Учебно-целевые вопросы
1.Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.
2.Представление о клинической медицине.
3.Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значе - ние в подготовке фельдшера.
4. Методы обследования больных: градация, содержание, диа - гностическое значение.
4.1.Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпа - ция, перкуссия и аускультация.
4.2.Дополнительные методы исследования: а) лабораторные, б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические, д) агрессивные, е) прочие.
1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диа - гностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних орга-
нов, суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, а также патоло |
- |
гию иммунологической системы, аллергические и лекарственные заболе |
- |
вания. Терапия – древняя наука и до XIX века она включала в себя сего |
- |
дняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из |
|
терапии выделились отдельные разделы, которые к настоящему времени |
|
стали крупными медицинскими дисциплинами. Лишь в начале XIX века в |
|
самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем – нервные и |
|
еще позже – детские. Научно-практические достижения привели к выде |
- |
лению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фти -
зиатрии), в последние десятилетия отделилась рентгенология. В то же |
|
время терапия остается значительной и обширной областью медицины и |
|
включает в сферу интересов заболевания органов дыхания, сердечно-со |
- |
судистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринных желез, |
|
системы крови, опорно-двигательного аппарата, а также аллергические, |
|
системные заболевания соединительной ткани, болезни, обусловленные |
|
иммунными расстройствами. Наряду с этим, сегодня существует строгая |
|
тенденция к «разделению» терапии на узкие самостоятельные дисципли |
- |
ны – такие, как пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гемато |
- |
логия, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности
6
деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представ - ляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебно-
го (медицинского) мышления. Он должен оценивать не просто заболева |
- |
ние одного органа, а болезненное состояние последнего в неразрывной |
|
связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновы -
вать свои умозаключения и действия знанием данных анатомии, физиоло |
- |
гии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, иммунологии, |
|
фармакологии и ряда иных дисциплин, при этом терапия вносит в разви |
- |
тие этих наук важный вклад. Поэтому внутренние болезни, безусловно, |
|
являются базой становления медика-специалиста. Ни один клиницист не |
|
может обойтись без знаний клиники внутренних болезней (терапии). |
|
2. Представление о клинической медицине . Это одновременно и |
наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческо - го знания и профессиональной деятельности нет такого тесного едине -
ния мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при рас |
- |
спросе больного проявляются не только знания фельдшера, но и его |
|
умение вести беседу, расположить к себе больного и т.д. |
|
Оказывая помощь больному, фельдшер выступает не только как |
|
профессионал, но и как человек, сочувствующий больному. В жизни |
|
это оказывается не всем под силу. Гиппократ указывал: «Есть некото |
- |
рые из искусств, которые для обладающих ими тяжелы...». |
|
Медицинский работник не может оставаться равнодушным к |
|
страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практи - ке, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым сча - стьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положе - ние «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.
Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеиз - вестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и
7
поведением внушать оптимизм, надежду на выздоровление, ибо на |
- |
дежда – это половина выздоровления. |
|
Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота |
|
мышления – хорошее свойство, но в клинической медицине нетороп |
- |
ливость и сосредоточенность – столь же ценные качества, развиваю |
- |
щие наблюдательность фельдшера, помогающие правильно построить |
|
диагностический и лечебный процесс, следуя четким и строгим мето |
- |
дическим приемам. Мало владеть только методами обследования боль -
ных, нужно понимать также общие механизмы патологических про |
- |
цессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях, что |
|
достигается хорошей теоретической подготовкой и постоянной «свер |
- |
кой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблю - дательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного –
это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить |
|
всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичны |
- |
ми прежними наблюдениями». Недостаточные знания, торопливость, |
|
несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании боль |
- |
ных, необъективная оценка полученных результатов, неумение интер |
- |
претировать данные обследования – вот неполный перечень причин, |
|
снижающих эффективность диагностики. |
|
3. Основная база и стержень терапии – пропедевтика внутренних |
болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) раз - личных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с гре - ческого означает «введение» или предварительное обучение.
Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является
формирование основ клинической деятельности. Достижению этой |
|
цели служат следующие задачи: |
|
− ознакомить с основными симптомами и синдромами наиболее |
|
распространенных заболеваний внутренних органов; |
|
− научить основным клиническим методам обследования боль |
- |
ного и составлению плана рационального обследования; |
|
− ознакомить с принципами лечения наиболее распространен |
- |
ных заболеваний внутренних органов; |
|
−ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;
−сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деон - тологии;
−привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.
8
4. Методы обследования больных делятся на клинические (ос - новные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственно -
го обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и |
|
аускультация. Если количественно оценить диагностическую значи |
- |
мость методов обследования, то, по данным расспроса, правильный |
|
диагноз можно поставить в половине случаев, клинического обследо |
- |
вания – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследова -
ния – только в 20 % случаев (Хэгглин Р.). |
|
4.1. Расспрос является одним из важных методов и этапов в по |
- |
становке диагноза и включает в себя паспортные данные, жалобы, ис |
- |
торию заболевания и жизни пациента. Еще в XIV веке один из вели |
- |
чайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот
хорошо ставит диагноз. В России впервые ввел опрос создатель рус |
- |
ской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). |
|
Он же разработал анамнестический метод, схему клинического ис |
- |
следования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову при - надлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больно - го». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагности - ке заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.
Вначале беседы с больным основная задача фельдшера заключается
втом, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный раз -
говор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, при - чем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться
лишь знанием фамилии пациента: каждый заслуживает того, чтобы его на |
- |
зывали по имени и отчеству. Такое обращение демонстрирует уважение к |
|
собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору. |
|
Чем откровенней пациент, тем легче обнаружить причину бо |
- |
лезни, получить более полное представление не только о заболевании, |
|
но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «тера - певтического согласия».
Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придержи - ваться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидно - сти больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больно - му представления о физиологической норме. Для предотвращения
9
ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, кото - рая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являют - ся ключом к диагностике болезни.
История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi). При расспросе выявляют: когда, при каких условиях и как на - чалось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследова - ния, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффектив - ность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.
Анамнез жизни (Ananmesis vitae) – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.
Основные разделы анамнеза жизни
1. Биографические сведения: место рождения (некоторые болез - ни больше распространены в определенных местностях, например, эндемический зоб); возраст родителей больного при его рождении; информация о характере протекания самой беременности (угроза вы - кидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т.д.), родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком по счету и от каких родов), вскармливании (грудное или искусственное); пре - морбидных состояниях (гипоили гипертрофии, рахите или других «фоновых» заболеваниях); общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание); особенностях физического и умственного развития; половой зрелости (у женщин – гинекологический анамнез); выясняются причинные фак -
торы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и |
|
исход заболевания: недостаточное физическое воспитание и закалива |
- |
ние, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное пита |
- |
ние, несоблюдение эпидемиологического режима и т.д. |
|
2. Трудовая жизнь: профмаршрут, вредности производства: хи |
- |
мические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивные и т.д. |
|
3. Семейное положение, наличие детей, психологическая атмо |
- |
сфера в семье. |
|
4. Сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях в хронологическом порядке (стоит обращать особое внимание на тубер -
10