- •Аарон Бек, а. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии. Оглавление
- •Предисловие.
- •Глава 1. Обзорная. Проблема депрессии.
- •Значение психотерапии в лечении депрессий.
- •Определение когнитивной терапии.
- •Новые черты когнитивной терапии.
- •Когнитивные модели: историческая перспектива.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Концепция когнитивной триады.
- •Структура депрессивного мышления.
- •Неправильная обработка информации.
- •Предрасположенность к депрессии.
- •Модель реципрокного взаимодействия.
- •Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
- •Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
- •Требования к когнитивному терапевту.
- •Ограничения когнитивной терапии.
- •«Ловушки» когнитивной терапии.
- •Максимизация эффектов когнитивной терапии.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.
- •Идентификация и выражение эмоций.
- •Роль эмоций в терапевтических отношениях.
- •Высвобождение эмоций.
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
- •Требования к терапевту.
- •Теплое отношение к пациенту.
- •Точная эмпатия.
- •Искренность.
- •Терапевтическое взаимодействие.
- •Базовое доверие.
- •Раппорт.
- •Терапевтическое сотрудничество. Получение исходных данных.
- •Подтверждение интроспективных данных.
- •Исследование предубеждений.
- •Планирование эксперимента.
- •Домашние задания.
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью. Руководящие указания для терапевта. Вникните в «личную парадигму» пациента.
- •Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.
- •Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».
- •Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.
- •Опрос как основное терапевтическое средство.
- •Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.
- •Не злоупотребляйте юмором.
- •Структура когнитивной терапии. Подготовьте пациента к терапии.
- •Объясните пациенту план терапии.
- •Определите повестку дня в начале сессии.
- •Формулируйте и проверяйте гипотезы.
- •Поддерживайте обратную связь с пациентом.
- •Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- •Задействуйте родственников и друзей пациента.
- •Используйте аудио- и видеосредства.
- •Глава 5. Первое интервью. Как начать интервью.
- •Поиск информации.
- •Диагностическая информация.
- •Оценка психического статуса.
- •Центральная жалоба как симптом-мишень.
- •Терапевтические цели первого интервью.
- •Выбор симптомов-мишеней.
- •Обратная связь с пациентом.
- •Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. Общее описание курса.
- •История болезни. Сведения о пациенте.
- •Диагностическое обследование.
- •Глава 7. Поведенческие техники. К когнитивной модификации через поведенческие изменения.
- •Составление распорядка дня.
- •Оценка мастерства и удовольствия.
- •Техника градуированных заданий.
- •Когнитивная репетиция.
- •Тренинг ассертивности и ролевые игры.
- •Общие рекомендации по применению поведенческих техник.
- •Глава 8. Когнитивные техники. Обоснование.
- •Подготовка пациента к когнитивной терапии.
- •Разъяснение термина «когниции».
- •Влияние когниций на эмоции и поведение.
- •Когниции и недавние переживания.
- •Выявление автоматических мыслей.
- •Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
- •Техника реатрибуции.
- •Поиск альтернативных решений.
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
- •Отбор симптомов-мишеней и техник.
- •Аффективные симптомы. Печаль.
- •Индуцированный гнев.
- •Отвлечение внимания.
- •Польза юмора.
- •Дозированное выражение чувств.
- •Повышение толерантности к дискомфорту.
- •Приступы «неконтролируемого» плача.
- •Чувство вины.
- •Тревога.
- •Мотивационные симптомы. Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
- •Повышенная зависимость.
- •Когнитивные симптомы.
- •Нерешительность.
- •Преувеличивание проблем.
- •Самокритика.
- •Абсолютистское мышление.
- •Нарушения внимания и памяти.
- •Поведенческие симптомы. Пассивность, инертность, избегание.
- •Ослабление способности к решению «житейских» проблем.
- •Ослабление социальных навыков.
- •Физиологические симптомы. Расстройства сна.
- •Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
- •Социальный контекст симптомов.
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. Оценка суицидального риска.
- •Суицидальное намерение как континуум.
- •Исследование мотивов суицида.
- •Склонить чашу весов против суицида.
- •Работа с чувством безысходности.
- •Совместное решение житейских проблем.
- •Вакцинация против стресса.
- •Рост суицидальных желаний в ходе терапии.
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.
- •Часть 1. Опрос с целью получения информации
- •Часть 2. Определение проблемы
- •Часть 3. Поиск альтернативных решений
- •Часть 4. Уточнение данных
- •Часть 5. Завершение интервью
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения.
- •Выявление дисфункциональных убеждений.
- •Модификация убеждений.
- •Убеждения как «мишень».
- •Модификация «долженствований».
- •Убеждения как «персональные контракты».
- •Убеждения как самореализующиеся пророчества.
- •Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.
- •Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.
- •Роль действия в изменении убеждений.
- •Пациент как источник контраргументов.
- •Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.
- •Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.
- •Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
- •Обоснование необходимости домашних заданий.
- •Постановка домашнего задания.
- •Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
- •Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
- •Составление распорядка дня.
- •Планирование занятий, доставляющих удовольствие.
- •Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
- •Письменные отчеты и задания.
- •Роль пациента в проектировании домашних заданий.
- •Специальные домашние задания. Библиотерапия.
- •Использование аудиозаписей.
- •Подготовка к возможным проблемным ситуациям.
- •Глава 14. Технические трудности.
- •Советы терапевту.
- •1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
- •2. Сохраняйте оптимизм.
- •3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
- •4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
- •5. Формулируйте проблему и решайте ее.
- •Контртерапевтические установки пациента.
- •1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
- •2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
- •3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
- •4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
- •5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
- •6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
- •7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
- •8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
- •9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
- •10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
- •11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
- •12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
- •13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
- •14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
- •15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
- •16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
- •Примеры контртерапевтического поведения пациента.
- •2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
- •3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
- •4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
- •5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
- •6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
- •7. Пациент пытается затянуть сессию.
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. Подготовка к завершению терапии.
- •Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.
- •Преждевременное завершение терапии. Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.
- •Негативные реакции на терапевта.
- •Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.
- •Рецидивы депрессии после завершения терапии.
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
- •Введение.
- •Общие соображения.
- •Клинические соображения.
- •Сравнение себя с другими.
- •Негативное воздействие членов группы друг на друга.
- •Искажения «универсальные» и личные.
- •Формальные аспекты.
- •Ориентация на проблему или на процесс?
- •Закрытые или открытые группы?
- •Количество терапевтов и их роль.
- •Группа: состав и размер.
- •Продолжительность и частота сессий.
- •Общая продолжительность групповой терапии.
- •Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
- •Проведение курса групповой терапии. Подготовительные интервью.
- •Последовательность и структура групповых сессий.
- •Проблемы управления группой.
- •Примеры типичных терапевтических приемов. Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.
- •Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
- •Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
- •Оценка пациента и диагностика депрессии.
- •Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.
- •Приложение. Шкала депрессии Бека.
- •Шкала суицидальных мыслей.
- •I. Отношение к жизни/смерти
- •II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
- •III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
- •IV. Реализация предполагаемого суицида
- •V. Предпосылки для совершения суицида
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.
- •Часть I. Проведение интервью
- •Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик
- •Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта
- •Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).
- •Литература.
Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
В последнее время растет понимание того, что термины «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974;Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?
В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.
Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят большую пользу в лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываются пациентам с тяжелой и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также применяются для лечения определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют наиболее эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукции острой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается весьма эффективным методом лечения депрессии и при соблюдении требований к ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам или непереносимости антидепрессантов.
Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien,Caffey,Klett, 1974).
Несмотря на немалый практический опыт применения антидепрессантов, клиницист при их назначении должен принять во внимание такие факторы, как степень действенности препарата и его пригодность и безопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихся показателей действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительных сравнений антидепрессантов с плацебо-терапией и представлены в виде среднестатистических результатов по различным группам пациентов. Например, Клерман и др. (1974) говорят о «значительном клиническом улучшении», если за четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукция исходной симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматики некоторые пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший прием препарата устранение оставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и плацебо обычно обнаруживается между 2-й и 10-й неделями лечения, тогда как естественная продолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins,Guze, 1972). Применение антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному выздоровлению пациента.
Когнитивная терапия может быть с успехом использована в случае отсутствия полной ремиссии. Иными словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактического эффектов химиотерапии.
Одним из показателей эффективности проведенного лечения является стабильность достигнутых результатов, или отсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницисты склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобно тому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976;Klermanetal., 1974;Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins,Guze, 1972), депрессию традиционно считают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостоне и Нью-Хейвене (Klermanetal., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Таким образом, сам собой напрашивается вывод, что задача профилактики депрессии требует комплексного подхода и не может быть решена только с помощью антидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привести к развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.
Для некоторых типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бóльшую стабильность лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивной терапии пациент научается отслеживать, проверять и исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В результате этих процедур меняются его представления о себе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций пациенту не избежать рецидивов депрессии.
Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для конкретного пациента. Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженных побочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных препаратов, может помочь когнитивная терапия.
В количественном отношении еще более значимым представляется вопрос о соблюдении пациентом режима лечения. Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что пациент будет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютным фактором. По крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом приема лекарств вызвана развитием побочных эффектов и/или отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для некоторых категорий пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследований, примерно 25-30% депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно-поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями «выбывания» пациентов (Rushetal., 1977;McLean,Hakstian, 1978).
Важно также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низких летальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальный потенциал антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимулом для развития альтернативных методов лечения.