Глава 4. Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

4.1. Инструментальные методы исследования желчного пузыря

4.1.1. Исследование свойств желчи.

Дуоденальное зондирование до настоящего времени остается единственным методом исследования желчи, другого способа получения желчи в настоящее время у клинициста нет.

Помимо макроскопического и микроскопического исследования желчи, проводится изучение ее химических свойств (определение желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, вычисление холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов, являющихся индексами литогенности желчи), физических свойств (удельный вес, вязкость, поверхностное натяжение, кислотность).

Морфометрическое исследование желчи.

Для изучения морфологической картины пузырной желчи используется метод клиновидной дегидратации. Желчь порции «В» в объеме 3 мкл наносилась в виде капли на поверхность обезжиренного шлифованного кварцевого стекла, высушивалась в эксикаторе с влагопоглотителем, помещенным в суховоздушный шкаф при температуре 35^С на протяжении 2-2,5 часов. Формирование структур происходит за счет испарения с краев препарата. Просмотр препаратов (кристаллография) производится методом простой поляризации в проходящем свете при помощи микроскопа c цифровой камерой и программного обеспечения. Основные морфокинетические изменения в препарате начинаются в первые часы и происходят к концу первых суток , поэтому препарат исследуют через 3 часа и через 24 часа после его приготовления. Определяют особенности микроструктуры желчи (см. приложение 6), анализируют и обрабатывают их при помощи оригинальной компьютерной программы.

4.1.2. Рентгенологические методы исследования

Обзорная рентгенография – не имеет самостоятельного диагностического значения, применяется как вспомогательный метод в совокупности с другими методами исследования. Обзорную рентгенографию брюшной полости проводят при подозрении на желчнокаменную болезнь: рентгеноконтрастные камни хорошо выявляются на обзорных снимках, сделанных без предварительной подготовки.

Пероральная холецистография дает информацию о состоянии сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, его структурных изменениях, а также о наличии дополнительных включений в полости пузыря.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушения функции печени, нарушения всасывания в кишечнике, гипербилирубинемия.

Внутривенная холангиография (холангиохолецистография) – позволяет получить информацию о желчном пузыре и протоках, особенно терминальном отделе общего желчного протока. Этот метод остается основным методом дооперациолнной диагностики холедохолитиаза.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени (выделительной, белково-синтетической), так как одним из условий успешного выполнения холангиографии является связывание йодистых соединений с белками и сохранение концентрационной функции печени.

В связи с широким внедрением в клиническую практику метода ультразвуковой (в частности интраоперационной) визуализации желчного пузыря и желчных протоков контрастное рентгенологическое исследование применяется значительно реже. Однако, оно проводится при необходимости уточнения концентрационной функции пузыря или диагностических затруднениях.

Холедоходуоденография – метод сочетает в себе исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии и желчевыводящих путей.

Осложнения: 1) тошнота, головокружение, рвота; 2) аллергическая реакция.

Противопоказания: аллергия на йодистые препараты, нарушение функции печени, билирубинемия (более 30 мкмоль/л), заболевания ЖКТ, сопровождающиеся кровотечением, повышение внутриглазного давления.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – в нашей стране внедрение этого метода обследования в клиническую практику начинается с 1972 года.

С помощью фибродуоденоскопа производится канюляция БДС с ретроградным введением контрастного вещества в желчный и панкреатический протоки. Одновременно возможно взятие биопсии и желчи для исследования. Методика выполняется под контролем рентгенотелевизионного просвечивания с последующей рентгенографией в разных проекциях.

Методика ЭРХПГ проводится с целью получения информации об изменениях:во внепеченочных и внутрипеченочных желчевыводящих путях (стриктуры, деформации, наличие конкрементов, аномалии развития протоков); в протоковой системе поджелудочной железы; большого дуоденального сосочка.

Диагностическая информативность ЭРХПГ составляет 75-82%, даже при гипербилирубинемии. Однако ЭРХПГ является инвазивным методом исследования, приводящим в ряде случаев (до 0,2% по данным разных авторов) к летальным исходам. Сложность технического исполнения, необходимость использования при этом дорогостоящей аппаратуры ограничивают широкое распространение ЭРХПГ в клинической практике.

Противопоказания: аллергия на контрастное вещество, панкреатит (острый, хронический), холангит, вирусные заболевания печени.

Осложнения: острый панкреатит, холангит, аллергическая реакция.

Транспариетальная (чрескожная, чреспеченочная) холангиография (ЧЧХ) – проводится редко, в основном у больных с механической желтухой, когда другие способы контрастирования неэффективны. Она дает возможность оценить тип холестаза, выявить внутрипеченочный холангиолитиаз, установить уровень рубцовой структуры и ее протяженность.

Сущность метода заключается в транспариетальном введении пункционной иглы в желчный проток. Пункцию и дальнейшее введение контрастного вещества проводят под рентгенотелевизионным контролем.

Информативность этого метода достаточно высока – 80-92%, но сложность технического исполнения, множество осложнений ограничивают широкое распространение ЧЧХ в клинической практике.

Осложнения: истечение желчи и крови в брюшную полость с развитием перитонита, холангит, образование гематомы, образование внутрипеченочного абсцесса, появление сосудистых осложнений (тромбозы, ложные аневризмы).

Ангиография – сложный, но достаточно информативный метод, его диагностическая точность составляет 81-86%. Метод получил распространение лишь после разработки методики селективной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты. В настоящее время чаще применяется селективная катетеризация ствола чревной и верхней брыжеечной артерии – целиако- и мезентерикография.

Показания: выявление сосудистых изменений (врожденных, приобретенных) органов гепатобилидуоденопанкреатической системы.

Противопоказаниями к проведению данного метода являются общие противопоказания для проведения рентгенологического исследования, однако необходимо особенно учитывать общее состояние больного и изменения в системе свертывания крови.

Компьютерная томография (КТ) – относительно новый метод диагностики в медицине, применяется с 1972 года. КТ основана на принципе последовательного сканирующего просвечивания тела человека рентгеновским лучом под разными углами. При этом рентгеночувствительные детекторы фиксируют изменение интенсивности рентгеновского луча, проходящего через исследуемый объект, с помощью быстродействующего компьютераистроится изображение тела на уровне сканирования. Получают «поперечные сечения» исследуемой области. Применяют как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а так же для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии. КТ позволяет дифференцировать желчный пузырь и протоковую систему без предварительного контрастирования. Желчный пузырь визуализируется в виде овала вытянутой формы с четкими, ровными контурами и гомогенным содержимым. При ЖКБ КТ позволяет диагностировать камни как в желчном пузыре, так и в протоках. Наибольшей чувствительностью КТ обладает при диагностике кальцийсодержащих камней, наиболее сложна диагностика холестериновых камней.