Тактика амбулаторного ведения больных после медикаментозного и/или хирургичеккого лечения иэ.
Рецидив ИЭ обычно происходит в течении 2 месяцев после прекращения антимикробной терапии. Частота рецидива ИЭ у больных с эндокардитом естественных клапанов, вызванным штаммами зеленящего стрептококка, составляет менее 2 %. Частота рецидивов увеличивается до 8-20% при энтерококковом эндокардите. Частота рецидива после медикаментозного лечения протезного эндокардита достигает 10-15%.
Тактика амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие:
Профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ;
Профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) протезов.
После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне тот 3,0 до 3,5. Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течении 3-х месяцев после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной А. 18 лет, поступил в стационар с подозрением на ИЭ. Жалобы на подъемы температуры до 39о в ночное время, иногда ознобы, артралгии в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах. Вышеперечисленные жалобы появились 2 недели назад без видимой причины. В это время находился в реабилитационном центре для наркозависимых в сельской местности. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с кратковременным эффектом в виде снижения температуры. Сегодня обратился в поликлинику при исследовании анализов крови СОЭ 49мм/ч, лейкоциты-8. 109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - палочкоядерных нейтрофилов-14, эритроциты 4,1.1012. Объективно: tо 37,5, общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, следы инъекций в паховой области слева. На переходной складке нижнего века точечные геморрагии. Тоны сердца приглушены, расширены, тахикардия чсс 100 в 1мин., дующий систолический шум на верхушке, дыхание везикулярное, печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Вопросы:
Какие признаки позволили заподозрить ИЭ?
Составьте план обследования.
Назовите основные критерии ИЭ
Определите тактику лечения на данном этапе
Ответ к задаче:
1.Лихорадка, введение в/в наркотиков, симптом Лукина, наличие шума в сердце, расширение границ сердца.
2.а) микробиологическое исследование крови не менее трех раз с интервалом 15 мин, из разных вен, в количестве не менее 20 мл.
б) ЧП ЭхоКГ
в) анализ крови, мочи в динамике
г) расширенные биохимические анализы с учетом возможной органной патологии, ревматоидный фактор, маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ- инфицирование, иммунологическое исследование крови
д) ЭКГ, R-графия легких, УЗИ органов брюшной полости
3. Duke-критерии:
а) положительная гемокультура, характерная для ИЭ
б) наличие характерных ЭхоКГ признаков ИЭ
4. Эмпирическая антибактериальная терапия у в/в наркоманов включает комбинацию ванкомицина и аминогликозидного антибиотикаили или оксациллин на 2 недели + гентамицин на 3-5 дней.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Выберите патологические изменения сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высоким риском развития ИЭ:
а) пороки аортального клапана
б) дефект межпредсердной перегородки
в) ишемическая болезнь
г) ревматически пороки
д) сложные врожденные пороки «синего типа»
2. Показаниями к проведению хирургического лечения при ИЭ являются:
а) острая аортальная и митральная недостаточн
б) прогрессирующая СН
в) эффективная этиотропная антибактериальная терапия ИЭ
г) грибковый ИЭ
3. Выберите основные критерии ИЭ
а) выделенные в гемокультуре Streptococcus bovis
б) спленомегалия
в) лихорадка
г) расширение границ сердца
4. Стафилококковый ИЭ собственных клапанов. Назначить антибактериальную терапию.
а) азитромицин
б) гентамицин
в) амфотерицин В
г) оксациллин
5. У больного ИЭ на фоне лечения антибиотиками температура тела нормализовалась, однако, нарастают явления выраженной сердечной недостаточности. Больной получает диуретики, сердечные гликозиды. Пульс 112 уд/мин, АД 140/20 мм.рт.ст. Ваша тактика:
а) увеличить дозу антибиотиков
б) провести плазмафорез
в) увеличить дозу диуретиков
г) направить на хирургическое лечение
д) добавить ингибиторы АПФ
6.Выбрать правильную комбинацию ответов соответствующую недостаточности аортального клапана:
а) усиление 1 тона на верхушке
б) ритм «перепела»
в) ослабление 11 тона над аортой
г) двойной тон Траубе на крупных сосудах
д) шум Флинта
7. Какое лечение следует назначить больному ИЭ с поражением собственных клапанов при отрицательных результатах посева крови?
а) Ванкомицин д)азитромицин
б) Пенициллинв) Гентамицин
Ответы для проверки
1. а, г, д 5. г
2. а, б, г 6. в, г, д
3. а 7. а, в
4. б, г
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии. Сердце. 2003; 5: 242-247.
2.Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Сonsilium-medicum. 2004; 11: 835-47.
3. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце. 2003; 5: 222-224.
4. Гуревич М.А., Тязина С.Я., Кабанова Т.Г. Первичный инфекционный эндокардит. Клин. мед. 2004; 8: 4-8.
5. Гиляровский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях. Сердце. 2003; 5: 250-254.
6. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца. Сердце. 2003; 5: 236-241.
7. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения. Сердце. 2003; 5: 226-231
8.Чипигина Н.С., Озерецкий К.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления. Сердце. 2003; 5: 231-236.
9. D.Durack, A.Lukes, Bright. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200
10. AHA Scientific Statement. Infective Endocarditis. Сirculation.2005;111:3167-3184.
11.Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Society of Cаrdiology 2004; 1–37. Availible from: http: // www. esc.org.
12. Nishimura R.A., Carabello B.A.., Faxon D.P., et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Accociation Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography fnd Intervention,and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(8): 676-685.