Лекция исследование системы органов кровообращения. Расспрос и общий осмотр сердечного больного. Семиотика симптомов.

Жалобы больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

включают: одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца,

сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и

припухание суставов, отёки, боли в сердце.

Одышка (dyspnoe) - затруднённое дыхание, характеризующееся

изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными

ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди. Иногда одышка

может достигать мучительного чувства удушья. Приступ удушья называется

астмой (asthma). Сердечная одышка является первым и важным признаком

развития недостаточности кровообращения. Сначала она появляется лишь

при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос-

ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос-

таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе-

нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение - по-

лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более

выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в

кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на

стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра-

дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

ный характер. Сосудистая сеть лёгких, область полых вен в месте их

впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены

нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная

афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-

ции процессов дыхания и кровообращения.

Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы-

вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением,

чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от мучительного

ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден-

ное сидячее положение, попытка лечь усиливает одышку. Приступы имеют

тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих

тяжких ощущений.

Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями

отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный

пот. Больной начинает откашливать пенистую серозную розоватую мокроту,

нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у

больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг-

ких их количество быстро нарастает, появляются средне- и крупнопузырча-

тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ-

ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст-

ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого

желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст.,

в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы-

шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы.

При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс

Китаева: раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар-

териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто-

рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при

длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы

не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что

способствует возникновению отёка лёгких.

При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает

улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не-

достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга

кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует

неотложных мероприятий по реанимации.

Кровохаркание(haemopthoe) - симптом как поражения дыхательных

путей, так и органов кровообращения. Примесь крови к мокроте может

быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на

почве тромбоэмболии или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг-

ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная

серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет.

В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен-

ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов.

Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей,

а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг-

ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов

аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка-

шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон

блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия застой крови в малом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель

у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие

страдания.

Боли в области сердца.

Боли в области сердца могут быть связаны с

нарушением коронарного кровообращения и развивающейся ишемией миокар-

да. Приступом грудной жабы (angina pectoris) или стенокардии называют острую, внезапно нарастающую в своей интенсивности боль за грудиной

или в предсердной области и также внезапно заканчивающуюся. Боль быва-

ет весьма характерной: сжимающая, давящая, а нередко колющая или жгу-

чая. Боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, особенно по её внут-

ренней поверхности, распространяясь до кончиков 4-5 пальцев, а также

под левую лопатку. Реже отмечается иррадиация в правую половину груд-

ной клетки, подложечную область, шею, челюсти, зубы. Боль снимается

приёмом нитроглицерина. Во время приступа больной старается сохранить

неподвижное положение и как бы застывает, становится скованным. Всякое

усилие, даже громкий разговор причиняет боль. Приступы грудной жабы

могут быть при физической нагрузке - стенокардия напряжения и в покое

- стенокардия покоя. В тех случаях, когда боль сохраняется длительно,

нитроглицерин не оказывает эффекта, у больного развивается ангинозный

статус, что свидетельствует о развитии инфаркта миокарда. Основная

причина развития стенокардии и инфаркта миокарда - атеросклероз венеч-

ных артерий. Кроме того, они могут быть связаны с поражением коронарных

артерий ревматическим процессом - тромбангиитом. При стенозе устья

аорты коронарные артерии получают меньше крови, что также может быть

причиной ишемии миокарда и развития тяжёлых приступов стенокардии.

Отёки (oedema). Это общее или местное проявление нарушения

водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков

и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных по-

лостях тела. Отёчная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости

из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинами-

ческое давление крови, определяемое величиной кровяного ( гидростати-

ческого ) давления и скоростью кровотока в капиллярах, и онкотическое

( коллоидно-осмотическое) давление белков тканевой жидкости. Выходу

жидкости противодействует онкотическое давление белков крови и гидрос-

татическое тканевое давление.

В артериальном конце капилляра гидростатическое давление превали-

рует над онкотическим, поэтому жидкость переходит в ткани. Гидростати-

ческое давление крови 30 мм рт.ст., тканевой жидкости - 10 мм рт.ст.

Эффективное гидростатическое давление 20 мм рт.ст. (30-10).

В венозном конце капилляра в результате понижения кровяного дав-

ления превалирует величина онкотического давления, и поэтому происхо-

дит всасывание воды и растворённых в ней кристаллоидов из тканей в

кровь. Так, онкотическое давление крови равно 25 мм рт.ст., тканевой

жидкости - 15 мм рт.ст. Эффективное онкотическое давление 10 мм рт.ст.

( 25-15).

Кроме того, в патогенезе отёков участвует и нарушение нервно-гор-

мональной регуляции водно-солевого обмена. При уменьшении объёма крови

возникает раздражение волюморецепторов и активируется секреция альдос-

терона корой надпочечников, усиливается реабсорбция натрия в дисталь-

ных канальцах почек. Задержка натрия вызывает раздражение осморецепто-

ров и активируется секреция АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды в

дистальных канальцах почек. Вода задерживается в организме. До недав-

него времени причиной развития отёков у больных с недостаточностью

кровообращения считали гемодинамические расстройства. В настоящее время

считают, что задержка воды и электролитов при нарушении кровобращения

является не следствием, а скорее основной причиной дальнейших расс-

тройств гемодинамики. Недостаточное опорожнение сердца ведёт к компен-

саторному перераспределению крови и сосудистому спазму, распространяю-

щемуся как на сосуды гипоталамической области, так и почек.

Раздражение волюморецепторов стимулирует секрецию альдостерона, в

результате чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных канальцах

почек и повышается его концентрация в крови. Гиперосмия стимулирует

поступление АДГ из задней доли гипофиза в кровь, что увеличивает реаб-

сорбцию воды в дистальных канальцах почек. Уменьшается фильтрация в

почках из-за спазма почечных сосудов. Накапливается вода и соли, уве-

личивается объём циркулирующей плазмы. Повышается венозное давление и

как следствие этого в соответствии с установленными Старлингом законо-

мерностями усиливается транссудация. У сердечных больных часто разви-

вается отёк подкожной клетчатки - анасарка, водянка серозных полостей

: гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, асцит.

В начальной стадии отёки, как правило, располагаются прежде все-

го у лодыжек, на стопах, голенях, так что при надавливании пальцем

можно получить ямку.

Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и

в поясничной области. При значительных отёках они могут захватить всё

тело, хотя лицо, кисти рук, верхняя часть тела отекают реже, чем у по-

чечных больных. В отдельных случаях отёк может быть иметь другую лока-

лизацию.

Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном

или с быстро развивающимся перикардитом или со сдавлением аневризмой

аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс - отёк в виде пелерины,

воротник "Стокса"или преимущественно одна рука, особенно при аневриз-

ме аорты. При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь поражённая

конечность. При тромбозе воротной вены имеет место асцит. Отёки связа-

ны прежде всего с правожелудочковой недостаточностью. В поздней стадии

недостаточности кров обращения развиваются застойные явления во внут-

ренних органах - печени, почках. Для суждения о нарастании или спаде-

нии отёков, для выявления скрытых отёков важную роль играет взвешива-

ние больных. Кроме того, следует учитывать количество выпитой и выде-

ленной жидкости. Наличие отёка можно подтвердить пробой Мак-Клюра-Олд-

рича (волдырной пробой). В область внутренней поверхности предплечья

внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образуется вол-

дырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена "отёчная

готовность" тканей. У здорового человека рассасывание волдыря происхо-

дит в течение часа.

Сердцебиение(palpitatio). Обычно человек не обраща-

ет внимания на биение своего сердца, не фиксирует свои ощущения. Серд-

цебиение можно определить при физической нагрузке, возбуждении, при

невротических реакциях. Сердце будто замирает, останавливается, прова-

ливается, трепещет, как пойманная птичка. Сердцебиение может ощущать

больной с различными заболеваниями сердца. Часто больные описывают как

сердцебиения экстрасистолии, различные другие аритмии. Выраженное

сердцебиение имеет место при приступе пароксизмальной тахикардии. Пе-

ребои в области сердца часто связаны с аритмиями (мерцательная арит-

мия, экстрасистолия). Это состояние, когда " биения сердца чувстви-

тельны и неприятны больному " (Лаэннек).

Г о л о в о к р у ж е н и я. Могут быть связаны с подъёмом арте-

риального давления, при недостаточности кровообращения, при выраженной

брадикардии. Иногда может развиться обморок в связи с гипоксией мозга.

Это наблюдается прежде всего при выраженной брадикардии, например, при

полной А-В блокаде, при пороках сердца, в частности при стенозе устья

аорты.

При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов-

ные боли, тяжесть в голове, неприятные ощущения, либо боли в области

сердца, повышенную утомляемость и слабость, раздражительность, вспыль-

чивость, шум в ушах и в голове, потливость.

При нарушении кровообращения в органах брюшной полости могут быть

жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота,

расстройства стула.

Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом

эндокардите, инфаркте миокарда, флебитах, тромбоэмболии.

При ревматизме у больного отмечаются боли в суставах, при этом

поражаются многие суставы. Боли усиливаются при движениях больного и

успокаиваются в покое. Для ревматического полиартрита характерна мно-

жественность поражения суставов, их симметричность, быстрота развития,

летучесть, то есть миграция поражения, относительно доброкачественное

течение, отсутствие деформации суставов и полное восстановление функ-

ции после снятия острых явлений.

При заболевании периферических артерий больные жалуются на утом-

ляемость при ходьбе, повышенную зябкость дистальных отделов конечнос-

тей, парестезии, судорожные стягивания икроножных мышц во время ходь-

бы. Боли при ходьбе заставляют больного периодически останавливаться,

особенно при ускорении шага или при подъёме в гору ( симптом " переме-

жающейся хромоты ").

Расспрос сердечного больного.

Анамнез болезни.

При расспросе истории настоящего заболевания следует обратить

внимание на первое появление и проследить за динамикой наиболее типич-

ных симптомов ( боли, повышение артериального давления ) и появление

признаков сердечной недостаточности : когда впервые стал ощущать одыш-

ку, степень её выраженности в начале болезни и в последующие годы,

отёки и другие признаки.

Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила

развитие настоящего заболевания. Следует уточнить, какое лечениепро-

водилось ранее ( аспирин, наперстянка, нитроглицерин, гипотензивные

средства), какие дозы применялись, продолжительность каждого курса ле-

чения, переносимость лекарств, в каких условиях оно проводилось - в

стационаре, амбулаторно и как влияло на течение болезни, то есть как

изменялась динамика симптомов. Спрашивают о курортном лечении и его

результатах. Следует уточнить, какой диагнозставили ранее, находили

ли порок сердца. Важно расспросить, проходил ли больной врачебные ос-

мотры или комиссии в прошлом ( при поступлении на работу, учёбу, при

призыве на военную службу ).

Очень важно выяснить условия жизнии работы, величину физической

нагрузки, время начала физической работы, её напряжённость, привычные

интоксикации ( табак,алкоголь), обратить внимание на бытовые усло-

вия, сколько времени отводится на сон и отдых, степень нервно-психи-

ческого напряжения на работе и дома. Выяснить число беременностей у

женщин, подробно расспросить о состоянии больной в различные сроки бе-

ременности, о течении родов, о самочувствии после родов, установить

число абортов и те причины, которые заставили их сделать. Немаловажное

значение в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы ( неврозы сердца, гипертоническая болезнь ) у женщин имеет климак-

терический период.

Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо-

леваниях, при которых обязательно в той или иной степени страдает сер-

дечно-сосудистая система : о ревматизме, поражающем все три оболочки

сердца, сифилисе, поражающем аорту и миокард,сыпном и брюшном тифах,

дизентерии, дифтерии, скарлатине, поражающих главным образом миокард,

перенесённые ангины, грипп.

Общий осмотр сердечного больного .Положение больного. При недостаточности кровообращения больные предпочитают сидячее положение

или положение лёжа в постели, но положив под голову несколько подушек

или приподняв головной конец кровати. Такое положение ( orthopnoe )

особенно характерно при наличии у больного сердечной астмы. При сер-

дечной астме больные предпочитают сидеть на кровати со спущенными но-

гами. Нередко больные спят в положении сидя в кресле, с опущенными

отёчными ногами, положив голову на прикроватный столик. При этом про-

исходит отток крови в нижние конечности, улучшается экскурсия диафраг-

мы и происходит уменьшение застоя в малом круге кровообращения.

Больные с выпотным перикардитом находят облегчение в коленно-лок-

тевом положении или наклонившись и перегнувшись через подушки ( " поза

молящегося магометанина "). При этом, по-видимому, облегчается крово-

обращение в малом круге, в частности поступление крови из лёгочных вен

в левое предсердие, тогда как попытки лечь на спину ведёт к усилению

одышки и увеличению кашля. Когда присоединяется правожелудочковая не-

достаточность, то больной может принять более низкое положение в пос-

тели, даже при развитии асцита и анасарки.

Сердечные больные часто не могут спать на левом боку из-за непри-

ятных ощущений в области сердца. Больные с сосудистыми нарушениями,

особенно после коллапса, чувствуют себя лучше лёжа горизонтально в

постели, при попытке же сесть или встать усиливается склонность к об-

мороку, вследствие уменьшения притока крови к сердцу - ортостатический

коллапс.

У больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями определённую ди-

агностическую ценность имеет бледность кожных покровов, которая может

определяться при коллапсе, при аортальных пороках сердца, особенно при

стенозе устья аорты в связи с малым наполнением кровью сосудистой сис-

темы при систоле желудочков и рефлекторного спазма сосудов во время

диастолы. При недостаточности аортального клапана капилляры слабо на-

полняются кровью во время диастолы.

При подостром инфекционном эндокардите бледность кожных покровов

сочетается с желтушностью (цвет " кофе с молоком "). При правожелу-

дочковой недостаточности отмечаются застойные явления в печени, вплоть

до развития цирроза печени. В этих случаях отмечается желтушная окрас-

ка кожных покровов и склер. Facies mitralis - лицо больного при мит-

ральных пороках: одутловатое с застойным (цианотичным) румянцем,

расширением кожных вен на носу и щеках, яркими синюшными губами. Сер-

дечное лицо - лицо Корвизара(Corvisart) при сердечной недостаточ-

ности - черты лица обрюзглые, глаза как будто постоянно слезятся,

взгляд тупой и сонливый, цвет лица - смесь желтоватой бледности с си-

нюхой, рот постоянно полуоткрытый, больной как бы ловит воздух, губы

несколько выпячены, багровы.

Цианоз( Cyanosis ) от греч. тёмно-синий - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Это симптом различных за-

болеваний, характеризующихся расстройством кровообращения. Основной

причиной цианоза является накопление в периферической крови ( капилля-

рах ) редуцированного гемоглобина. Цианоз появляется, как правило, при

содержании восстановленного гемоглобина не менее 50 г/л.

Степень цианоза бывает различной - от серовато-аспидного, слегка

синеватого до тёмной сине-красной или сине-чёрной окраски покровов

всего тела. При нежной коже цианоз обнаруживается легче. При грубой,

сильно пигментированной коже, а также у смуглых людей цианоз обнару-

жить труднее. Следует отметить, что раньше и легче увидеть цианоз на

слизистых глаз, губ, языка, полости рта, головке полового члена, поло-

вых губах, щеках, носу, мочках ушей, кончиках пальцев, ногтевом ложе.

Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральныйциа-

ноз развивается, когда в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая

большое количество восстановленного гемоглобина. Периферическийили

капиллярный тип цианоза имеет место, когда кровь теряет слишком много

кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых. Это сочетает-

ся с замедлением тока крови по ним вследствие повышения венозного дав-

ления. При центральном цианозе кожа на ощупь тёплая, при периферичес-

ком - холодная в силу застоя и медленного тока крови. При некоторых

врождённых пороках сердца происходит прямое сбрасывание венозной крови

в артериальную систему ( 1/4 венозной крови ). Стойкий цианоз, возни-

кающий с рождения, характерен для врождённых пороков сердца. Для забо-

леваний сердца более характерен периферический цианоз, который возни-

кает при замедлении тока крови и усиленной утилизации кислорода тканя-

ми, при этом характерен акроцианоз- синюшная окраска конечностей и

участков тела, наиболее удалённых от сердца. При центральном цианозе

имеет место недостаточная артериализация крови в лёгких, в связи с

застоем в малом круге кровообращения, что также может отмечаться у

сердечного больного, так что цианоз нередко имеет смешанный характер.

Резкая пульсация сонных артерий (" пляска каротид") наблюдается

при недостаточности аортального клапана из-за резкого колебания арте-

риального давления, свойственного этому пороку. На шее можно наблюдать

пульсацию яремных вен - венный пульс.В норме во время систолы желу-

дочков происходит расширение артерий, а яремные вены спадаются. Это

определяемый у здоровых лиц так называемый отрицательный венный пульс.

В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчётли-

вым при набухании вен вследствие застоя в них крови.

При недостаточности трёхстворчатого клапана обратная волна крови,

поступая во время систолы желудочка, задерживает отток крови из вен, и

вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны -

это патологический, положительный венный пульс. Таким образом, положи-

тельный венный пульс является признаком недостаточности трёхстворчато-

го клапана. Кроме того, положительный венный пульс может наблюдаться

при мерцательной аритмии с явлениями сердечной недостаточности, когда

систола предсердий фактически отсутствует. За венный пульс могут быть

ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые

пульсацией сонных артерий. В неясных случаях прижатие яремной вены

пальцем позволяет видеть, что при отрицательном венном пульсе пульса-

ция периферического отрезка вены (выше места прижатия) прекращается,

а в случае передаточной пульсации отчётливо видны колебания набухающего периферического отрезка вены.

При осмотре грудной клетки можно видеть двустороннее расширение

вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней по-

лой вены опухолями или аневризмой. Этот симптом при одновременном раз-

витии отёков указанных областей дают картину так называемого " ворот-

ника Стокса ". Одностороннее расширение вен наблюдается при сдавлении

безымянной вены. При сужении перешейка аорты отмечаются расширенные,

извитые и пульсирующие артерии грудной стенки.

На пальцах рук при подостром инфекционном эндокардите и врождён-

ных пороках сердца имеет место изменение формы пальцев в виде " бара-

банных палочек ", а ногти приобретают вид " часовых стёклышек ".

ЛЕКЦИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕКУССИЯ СЕРДЦА. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК, ЕГО ХАРАКТЕРИС-

ТИКА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА

ПЕРКУССИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ

СЕРДЦА У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРО-

ЦЕССАХ В СЕРДЦЕ И ЛЁГКИХ. КОНТУРЫ СЕРДЦА. ПОНЯТИЕ О КРНФИГУРАЦИИ

СЕРДЦА.

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus

cordis) - это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3,4 и да-

же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право-

го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой груд-

ной клетке. Таким образом, сердечный горб - это признак врождённого

или приобретённого в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание

предсердной области, а особенно сглаживание межрёберных промежутков

имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризмааорты может вызвать разрушение грудины и рёбер, когда

во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической

опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клеткинаблюдается

при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности

при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол-

чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан-

ных пальпации сердца.

Пальпация области сердца. Прежде всего определяют верхушечный

толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо-

ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основа-

ния большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочком, прилежит

к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и

продвигается вперёд, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и

удлинение больших сосудов в систоле во время их наполнения. Сама же

сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим

двум факторам - наибольшему приближению к грудной стенке и максималь-

ной плотности мышц - можно пальпировать, а нередко и видеть периоди-

ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко-

торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и

силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос-

нованием кисти к грудине, а пальцами - к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и

кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он

располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю-

чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе-

нии на правом боку - на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло-

щадь ( ширина ) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха

грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо

прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота

и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отёке подкожной

клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он

локализуется не в межреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив-

ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Изменение локализации толчка. Из соседних органов на положение

толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы ( ас-

цит, метеоризм, беременность ) верхушечный толчок смещается несколько

вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы ( после родов, операций )

он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме-

щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки.

Различные процессы в лёгких и плевре меняют положение толчка. Так,

экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто-

рону, особенно при левосторонней локализации. Плевроперикардиальные

спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстракардии

толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается

влево ( до передней и даже средней подмышечной линии ) и одновременно

вниз ( в 6-7 межреберье ). При гипертрофии правого желудочка он сме-

щён влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и

влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима-

ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо-

образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол-

чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ-

ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и

некоторых врождённых пороков сердца.

Когда наступает дилатация левого желудочка, то верхушечный толчок

становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3

межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка определяется не

верхушечный, а сердечный толчок, то есть колебания над всей областью

сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация.

В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в

образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой

систоле межрёберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что

имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевроперикар-

диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся

мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный

верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях. При резкой

недостаточности трёхстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает

только часть крови в лёгочную артерию, тогда как значительная часть

крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены

печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат-

ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч-

ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в

систолу происходит выпячивание в области печени - так называемая поло-

жительная венозная пульсация. Если положить одну руку на печень, а

другую на сердце, то над печеньюбудет ясно ощущатьсясистолический

пульс, анад сердцем-диастолическая отдача, то есть возврат к исход-

ному положению ( так называемый качательный феномен или симптом каче-

лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в

протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус-

культативно высушиваются добавочные тоны ( ритм галопа ).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в

начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен-

ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д. Стражеско, может стать

двойным. При усилении тонов сердца ( хлопающий первый тон, акцент вто-

рого тона ) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (

симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен-

но в положении больного сидя, немного наклонившись вперёд, можно паль-

пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует

шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле-

бания, дрожания грудной стенки, так называемое " кошачье мурлыкание"

( fremissementcataire), которое зависит от завихрения крови на месте

сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его

стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко-

торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу,

имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атрио-вент-

рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье

справа, причём в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с систолой

и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2

межреберье слева свидетельствует о стенозе устья лёгочной артерии.

Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врож-

дённых пороках дрожание локализуется соответственно расположению де-

фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы

аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста-

точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в ярем-

ной ямке, для чего больной должен свести вперёд и слегка поднять плечи.

Перкуссия сердца. Известно, что сердце располагается

в грудной полости асимметрично. Его длинник направлен косо справа

налево, сверху вниз и сзади наперёд таким образом, что 2/3 сердца на-

ходится в левой половине грудной клетки и только 1/3 в правой. Перед-

неверхняя поверхность сердца обращена к задней поверхности грудины и

рёбер и на большом протяжении покрыта плевральными мешками с заключён-

ными в них лёгкими. Она образована преимущественно правым предсердием

и правым желудочком. Нижнезадняя поверхность сердца называется диаф-

рагмальной. Считают, что величина сердца равна величине кулака челове-

ка. У астеников сердце располагается более вертикально, а у гиперсте-

ников - более горизонтально.

Передняя поверхность сердца в большей своей части образуется пе-

редней стенкой правого желудочка, справа и сверху присоединяется ещё

передняя стенка правого предсердия и ушко правого предсердия. Левый

желудочек участвует в образовании передней поверхности лишь узкой по-

лосой, образуя левый сердечный край, вверху слева находится ушко лево-

го предсердия. Задняя поверхность сердца образуется главным образом

задней стенкой левого предсердия и небольшой частью стенки левого же-

лудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца образуется левым желудочком, частично - правым желудочком и стенкой правого предсердия.

Размеры сердца можно определить при перкуссии и при рентгенологи-

ческом обследовании. Нормальный силуэт сердца образован следующими от-

делами.

Правый контур сердечно-сосудистой тенисостоит из 2 дуг: верхняя

правая дуга образована верхней полой веной, иногда у пожилых людей

нижняя часть этой дуги образуется за счёт восходящей аорты. Нижняя

правая дуга образована правым предсердием. Угол между этими двумя ду-

гами называют правым атриовазальным углом.

Левый контурсердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции

четырьмя дугами. Верхняя левая дуга соответствует дуге аорты - аор-

тальная дуга. Вторая дуга принадлежит основному стволу и левой ветви

лёгочной артерии. Ещё ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга

ушка левого предсердия. Нижняя самая длинная дуга образована левым же-

лудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют

левым атриовазальным углом, имеет форму буквы S, но уплощенной.

Описанную форму сердца с чётко выраженными дугами называют обыч-

ной или нормальной формой. Конечно, она сильно варьирует в зависимости

от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нор-

мальные соотношения между дугами сохраняются.

Приводим показатели обычной формы сердца : 1. Правый атриовазаль-

ный угол расположен по середине высоты сердечно-сосудистого силуэта,

то есть верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяжённос-

ти; 2. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно

равны - по 2 см каждая дуга; 3. Край четвёртой дуги слева ( левого же-

лудочка ) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой средин-

но-ключичной линии.

Перкуссию сердца начинают с определения границ сердца: правой,

левой и верхней границ относительной сердечной тупости. При этом сле-

дуют правилам топографической перкуссии: палец-плессиметр располагают

параллельно искомой границе. Перкутируют от более ясного звука к более

тупому. Полученную границу определяют по краю пальца, обращенного к

более ясному звуку. Для определения границ используют перкуссию сред-

ней силы.

Прежде всего определяют нижнюю границу правого лёгкого, идя свер-

ху вниз, начиная со 2 межреберья, по правой срединно-ключичной линии

от тупого звука, то есть до нижней границы правого лёгкого. Затем пе-

ремещают палец на 1 межреберье выше и меняют его направление, распола-

гая параллельно контуру сердца. В 4 межреберье перкутируют правую гра-

ницу, начиная от правой срединно-ключичной линии до появления укороче-

ния перкуторного звука. В норме она располагается на 1 см кнаружи от

правого края грудины. Левая граница обычно совпадает с верхушечным

толчком и располагается на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной

линии. Сначала определяют верхушечный толчок, затем в это межреберье

помещают палец-плессиметр и перкутируют, начиная от левой передней

подмышечной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то перку-

тируют в 5 межреберье. Далее определяют так называемую " верхнюю гра-

ницу " сердца. Если говорить точно, то как таковой верхней границы

сердца не существует, ибо сверху располагаются сосуды. При расширении

конуса лёгочной артерии и левого предсердия эта граница смещается

кверху. Палец-плессиметр помещают в 1 межреберье слева и перкутируют

по левой парастернальной линии сверху вниз до укорочения перкуторного

звука. В норме она располагается по верхнему краю 3 ребра.

В том случае, когда не перкутируют верхнюю границу, определяют

так называемый левый верхний контур, то есть расположение ушка левого

предсердия, а при увеличении - самого левого предсердия в третьем меж-

реберье слева. Для этого палец-плессиметр помещают в этом межреберье

слегка наклонно и перкутируют, начиная от передней подмышечной линии,

и идут к парастернальной линии. Укорочение перкуторного звука соот-

ветствует искомой границе, которая располагается по этой линии. Опре-

деление левого верхнего контура важно для суждения о конфигурации

сердца.

Далее перкутируют правый и левый контуры сердца, идя от 2 до 4

межреберья справа и от 2 до 5 или до того межреберья, где определён

верхушечный толчок слева. Соединяя последовательно полученные точки,

получают представление о конфигурации сердца.

Нормальная конфигурация сердца

Правый контур идёт поправому краю грудиныво2и3межреберьях и

на 1 см кнаружи от правого края грудиныв4межреберье.Левый контур

идёт во 2межреберье по левомукраюгрудины, в3- попарастернальной

линии, в 4 - на середине расстояния между парастернальной и средин-

но-ключичной линией, спускается в виде выпуклой кнаружи дуги и дости-

гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре-

динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца.

Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами

рентгенологи называют талиейсердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо-

лее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и пе-

рикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит-

ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигурацию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца. Наблюдается при митральных поро-

ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур-

гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Левое предсердие, в которое поступает кровь из лёгочных вен и кровь,

возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав-

ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт-

рофия правого желудочка. Ещё более неблагоприятен митральный стеноз,

когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет

расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расши-

рение средней левой дуги, то есть лёгочной артерии и левого предсер-

дия, а также нижней правой дуги за счёт расширения правого желудочка.

Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от

парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем

при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака: 1. Удлиня-

ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура

сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и

ушку левого предсердия; 2. Уменьшается угол между этими дугами, то

есть левый атриовазальный угол. Отсутствует западение контура -

(" талия сердца " сглажена); 3. Правый атриовазальный угол смещается

кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлиняется

четвёртая дуга левого контура и край её определяется левее, чем в нор-

ме.

Аортальная конфигурация. Отмечается при аортальных пороках, кото-

рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В

этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе-

редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает

нижняя левая дуга, талия сердца выражена. Сердце имеет форму сапожка

или сидящей утки.

Таким образом, рентгенологические признаки аортальной конфигурации

следующие : глубокая выемка между первой и четвёртой дугами левого

контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой

тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят,

что " талия сердца подчёркнута " ); удлинение четвёртой дуги

левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме

этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё три: увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели-

чение первой дуги слева за счёт расширения дуги и нисходящей аорты;

смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши-

ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая

конфигурация называется трапециевидной,или треугольной. При этом воз-

никает равномерное увеличение сердца с потерей чёткой разделённости

его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях лёгких основная нагрузка падает на

правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон-

тур - лёгочное сердце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа

cor bovinum.

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между

двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум-

мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы

до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той

части сердца, которая не прикрыта лёгкими и при перкуссии даёт тупой

звук. Производится тихаяперкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости

сердца и перкутируют кнутри до тупого звука. Граница располагается в 4

межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи-

тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от неё. Верхняя гра-

ница располагается по верхнему краю 4 ребра по парастернальной линии.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при-

лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупостиотмечается при эмфиземе

лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев-

мотораксе.

Увеличение площади абсолютной тупостинаблюдается при сморщивании

передних краёв лёгких, при воспалительном уплотнении передних краёв

лёгких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краёв

лёгких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу-

щееся увеличение последней, что имеет место при экссудативном плеврите,

при экссудативном перикардите. При этом передние края лёгких могут от-

тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в

центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы

б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия правой границы относительной сердечной тупости

в) Определение правой границы относительной сердечной тупости

г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия левой границы относительной сердечной тупости

д) Определение левой границы относительной сердечной тупости

е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости

ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его

семиологическая оценка

Норма: 11-13 см

Более 13 см - её увеличение за счёт :

правого желудочка

левого желудочка

обоих желудочков

з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной

тупости

1. Соответствуют норме

2. Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле-

во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению

средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной

полости, цирроз лёгкого с грубыми спайками, состояние после

пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи

Правой: заболевания, приводящие к дилатации правого желу-

дочка

Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилатации

левого желудочка

Верхней: заболевания, приводящие к дилатации левого пред-

сердия и лёгочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер-

дечной тупости:

Умеренное

Выраженное - дилатация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч-

ной тупости - заболевания и физиологические состояния, соп-

ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца

а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях

и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф-

рагмы)

б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях

и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)

в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье

1. По краям грудины - норма

2. Более 6 см - увеличение

Внесердечныепричины увеличения ширины сосудистого пучка - за-

болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх-

него средостения или появление дополнительной ткани (загрудин-

ный зоб, увеличение лимфатических узлов - первичные опухоли,

метастазы)

Сердечныепричины - аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца

1. Нормальная конфигурация

2. Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон-

тура и нижней части (3,4 межреберья) правого контура -

митральная конфигурация

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья)

левого контура - аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей

левого контура и нижней части правого контура - смешанная

конфигурация

5. Значительное смещение кнаружи обоих контуров - " бычье

сердце "

Дилатация всех камер сердца различной (или неустановленной)

этиологии

6. Трапециевидная конфигурация

Скопление жидкости в полости перикарда

Определение абсолютной тупости сердца

а) Определение правой границы абсолютной сердечной тупости

б) Определение левой границы абсолютной сердечной тупости

в) Определение верхней границы абсолютной тупости сердца

г) Определение площади абсолютной сердечной тупости

1. Не определяется (или площадь уменьшена) - эмфизема лёгких

2. Нормальная

3. Увеличена

Внесердечные причины увеличения:

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением объёма лёгочной тка-

ни в прекардиальной области

Заболевания заднего средостения, прижимающие сердце к передней

стенке грудной клетки (опухоли, ахалазия кардии)

Сердечные причины увеличения

(предварительно исключить внесердечные):

- Жидкость в полости перикарда

Заболевания, приводящие к дилатации правого желудочка ( соче-

тается с сердечным толчком )

При смещении левой границы относительной тупости сердца и вер-

хушечного толчка кнаружи площадь абсолютной тупости пропорцио-

нально увеличивается.