2.3. Летальность

 

Смертность — отношение числа людей, причиной смерти которых была бронхиальная астма, к средней численности населения. Летальность — отношение числа людей, причиной смерти которых была бронхиальная астма, к числу пациентов с зарегистрированным диагнозом «бронхиальная астма».

 

Для бронхиальной астмы (БА) практическая значимость данных по смертности выше, чем по летальности, поскольку показатель смертности не зависит от общепризнанной проблемы гиподиагностики астмы. Каждый случай зарегистрированной смерти от БА требует отдельного пристального изучения, так и статистика смертности/летальности представляется важной в оценке ситуации качества ведения больных с БА.

 

В начале 1960-х гг. отмечалась «эпидемия смертей» от астмы в Новой Зеландии и Англии, связанная с неконтролируемым применением ингаляционных бета-адреномиметиков. Похожая ситуация отмечалась и в конце 1990-х гг. в крупных городах США, где отдельные группы пациентов бесконтрольно использовали и передозировали длительно действующие бета-адреномиметики.

 

Предложенная гипотеза о генетической специфике бета-рецептора этой подгруппы в настоящее время не подтверждена, и основной причиной массовых смертей эксперты называют именно злоупотребление бронхорасширяющими средствами без противовоспалительного лечения.

 

Показатель смертности от астмы по России в целом невысокий (менее 1:100 000); можно с уверенностью утверждать, что в педиатрической практике астма как причина смерти пациентов выступает в разы реже, чем в терапевтической практике.

 

В регионах, где планомерно проводится мониторирование астмы и активно внедряется базисная терапия, случаи смерти от астмы в последнее десятилетие стали единичными (например, в Петербурге — 5 случаев смерти за 1999—2010 гг.). Отличительными особенностями этих случаев смерти были передозировки адреномиметиков, недооценка степени тяжести приступа и текущего обострения в целом, а главное — отсутствие адекватной противовоспалительной терапии.

 

Факторы повышенного риска смерти от бронхиальной астмы:

• отсутствие плановой противовоспалительной терапии (ИГКС) в амбулаторных условиях;

• нарушение комплаенса со стороны пациента/родителей (подростковый возраст, стероидофобия, позднее обращение за медицинской помощью, несоблюдение условий гипоаллергенного быта и т. п.);

• врачебные ошибки при оказании неотложной помощи:

• позднее назначение глюкокортикостероидных препаратов;

• передозировка ингаляционных ?2-агонистов;

• передозировка теофиллина;

• недооценка тяжести течения бронхиальной астмы;

• отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии глюкокортикостероидами;

• отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по неотложной терапии обострения.

Неуправляемые факторы риска:

• тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

• повторные астматические состояния или тяжелые обострения, потребовавшие в анамнезе реанимации/интенсивной терапии;

• подростковый или ранний детский возраст больного;

• низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи.

 

По данным различных исследований (Lamer E., 1988; Коростовцев Д. С., 1999), наибольший риск летальных исходов наблюдается у пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой (отсутствие противовоспалительного эффекта базисной терапии) и длительным стажем заболевания (не менее 3 лет, в среднем — 9,1 года). Однако литературные данные подтверждают, что при любой степени тяжести и стаже заболевания неконтролируемая астма — потенциально летальная болезнь.

 

С конца 1980-х гг. клиницисты, работающие с детьми с БА, отмечают существенное снижение частоты астматических статусов как один из главных результатов широкого внедрения плановой базисной противовоспалительной терапии. Существенно сократилась длительность пребывания детей с обострениями астмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

 

В тактике ведения обострения БА, ставшего непосредственной причиной летального исхода, основной ошибкой является недооценка тяжести состояния, недостаточное или позднее применение системных глюкокортикоидов, передозировка бета-адреномиметиков и/или теофиллина. Этому немало способствует позднее обращение больного/семьи за медицинской помощью, неполный учет использованных бронхорасширяющих ингаляций.

 

Еще раз подчеркнем, что абсолютное большинство летальных исходов при бронхиальной астме в педиатрической практике относится к предотвратимым случаям смерти. Наиболее значимыми в профилактике смертей в ежедневной клинической практике являются систематическое врачебное наблюдение, пропаганда адекватного базисного противовоспалительного лечения, тщательный мониторинг состояния больного с оперативным обращением за квалифицированной медицинской помощью (пульмонолог/аллерголог) при обострении; наличие письменного плана мероприятий при обострении у пациента и его родителей независимо от возраста больного.