Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста

глубоком вдохе, чихании. Местно определяются припухлость, кровоподтек и, редко, крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях возможно образование подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением в мягкие ткани и в плевральную полость (гемоторакс).

При осмотре отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при "окончатом" переломе ребер.

Лечение. При переломах ребер лечение заключается в новокаиновой межреберной блокаде, а также спиртновокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2-3 нед.

Сдавление грудной клетки - тяжелый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на ветви верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются характерные мелкоточечные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить противошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов

может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти. Опасны повреждения бронхов, сопровождающиеся напряженным пневмотораксом. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость приводит к коллапсу легкого, смещению средостения; развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждении бронха мероприятия заключаются в срочном оперативном вмешательстве и ушивании дефекта. Дренаж по Бюлау или постоянная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Повреждения диафрагмы у детей чаще наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и, особенно, в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, левого купола.

Клиника и диагностика. При небольших повреждениях диафрагмы отмечаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишки и ее брыжейки приводит к кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее инфицирования.

Лечение. Оперативное вмешательство заключается в низведении переместившихся органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

Ранения грудной клетки. При ранении грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо перевести в закрытый путем срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки - прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная операция.

3.6 Травма органов брюшной полости

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной

травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребенка и требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к развитию перитонита - все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

На схеме №4 представлены виды повреждений внутренних органов:

Схема №4

Клиника и диагностика. Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без четкой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.

Рвота и тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на соответствующую сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом "ваньки-встаньки").

Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое снижение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительно недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса: с увеличением периода наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении.

При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен "симптом пупка" (при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени). Симптом

раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах высокоинформативным методом диагностики является УЗИ (Рис. 14).

Рис.14 УЗИ подкапсульного разрыва правой доли печени. Крупное гипоэхогенное образование непрвавильной формы (внутриорганная гематома).

Симптом Щеткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа. Перкуссия живота выявляет притупление звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечается болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается.

Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа (Рис. 15) удается определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечении в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдается гомогенное затемнение

брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).

Рис.15 Пневмоперитонеум (разрыв полого органа).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено еще меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита имеется незначительное их изменение. Более характерным, особенно при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда довольно высокий, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм. Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 час. после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водносолевого обмена помогают правильно и под контролем соответствующих показателей провести у травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-солевого баланса.

Лечение. При установленном диагнозе "повреждение органов брюшной полости" лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковые мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований сомнительны и не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

При установленном диагнозе лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровозаменительной терапии. У детей лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, который создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленных патологических изменений проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезенки в основном производят органосохраняющие операции и, как исключение, спленэктомию (с обязательной имплантацией измельченных фрагментов под брюшину); при повреждении печени - тампонруют рану свободным сальником с наложением П-образного шва или использованием органического клея; при повреждении стенки кишки -

ушивание дефекта или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленных повреждений и осуществляется по общим правилам.

Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встречаются редко. Характер травмы обычно типичен: сдавление эпигастральной области между буферов вагонов, колесом автомашины или при падении и ударе этой областью об руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, перебрасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на их уровне по границе ее головки и тела. В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы на серозные оболочки соседних органов. Эти оболочки подвергаются воздействию ферментов поджелудочного сока и на их поверхности появляются характерные белого цвета бляшки - пятна жирового некроза.

Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину ферментативного перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Поскольку на первых порах такой перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли бывают опоясывающими - охватывают поясничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости малого сальника является желудок и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами поджелудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой - вначале съеденной пищей, затем желудочным соком. В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через Винслово отверстие изливается в брюшную полость и ферментативный перитонит становится разлитым. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Ее, как и ферментурию, можно подтвердить лабораторными методами диагностики: повышение в крови активности амилазы, а в моче – диастазы. Уровень диастазы в моче возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.

Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Характер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, поврежден или нет панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится наружу для эвакуации просачивающегося между швами панкреатического сока. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который закрывается самостоятельно. В случае повреждения протока, что бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тщательно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить ее капсулу. Рану тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру. Удалять тело и хвост

железы не следует, так как это уносит из организма значительную часть эндокринной инсулинообразующей ткани. Полость малого сальника также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными моментами которой является купирование ферментемии назначением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции поджелудочной железы, исключение питания через рот и назначение атропина.

3.7 Черепно – мозговая травма

3.7.1. Анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга у детей

Своеобразие патогенеза, особенности клинических проявлений, течения, диагностики, методов лечения, а также осложнений и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями детского возраста.

Организм ребенка в каждый период его жизни претерпевает непрерывный процесс функционально – морфологических перестроек органов и систем, подчиняясь особым законам роста и неравномерного развития частей его тела – головы, туловища, конечностей. Однако, несмотря на многообразие явлений, лежащих в основе развития детского организма вообще, черепа и головного мозга в частности, выделяют три основных взаимосвязанных процесса – роста, дифференцировки и формообразования.

Диспропорция роста, особенно выраженная в первые годы жизни ребенка, проявляется бурным увеличением относительного увеличения объема головы. Объем черепа в среднем составляет 375 см 3 у мальчиков и 350 см 3 у девочек. В первые 6 месяцев жизни он удваивается (750 см 3 и 700 см3), до взрослого состояния он возрастает в 4 раза (1500 – 1550 см3 и 1350 – 1400 см3). Окружность ее, равная в среднем у новорожденного 34 см, достигает к концу 1-го года жизни 46 см, к 6 годам окружность головы увеличивается до 51 см, изменяясь в дальнейшем лишь на 5 – 6 см.

Покровы черепа. Послойная топография мягких тканей, покрывающих свод черепа не отличается, как таковой от взрослых и содержат несколько

надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы – «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости.

Собственно кожа характеризуется слабым развитием соединительной, эластичной ткани и мышечных слоев. Подкожная клетчатка у детей сравнительно хорошо выражена. Артерии покровов головы тонкие, при травме они не зияют, легко спадаются из-за отсутствия соединительнотканных перемычек. Вены также сравнительно тонки, просвет их узок, диаметр основного ствола и ветвей почти одинаков, а венозные анастомозы многочисленны. Особенностью кровоснабжения головы является и то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.

Череп. Для черепа ребенка характерно преобладание мозговой части над лицевой. У новорожденных оно составляет 8 : 1, у взрослых – 2 : 1.Основание черепа сравнительно малое и длинное, а свод его большой. Кости свода черепа, минуя хрящевую стадию, развиваются по эндесмальному типу и являются первичными. К моменту рождения ребенка процесс окостенения не завершается, вследствие чего на местах стыка отдельных костей сохраняются участки соединительной ткани – роднички. Различают непарные –

уменьшается до 6 месяца жизни, когда обе половины лобной кости окончательно срастаются, и исчезает в 80% случаев к концу второго года жизни. Задний родничок (fonticulusposterior) имеет треугольную форму с каудальным основанием и диаметр – 1,0см. Обычно ко времени рождения этот родничок закрыт. Они расположены по средней линии. Первый находится на месте соединения лобной и теменных костей, второй – на заднем конце сагитального шва между теменными и затылочной костями. Парные – боковые роднички, по два с каждой стороны, расположены у нижних углов теменных костей. Различают основные роднички –

переднебоковые (fonticulus sphenoidalis), в месте соединения теменной кости с лобной, большим крылом основной кости и височной костью, и сосцевидные – заднебоковые (fonticulus mastoideus). Он расположен около сосцевидного угла теменных костей, в месте соединения между теменными костями, чешуей затылочной кости и височной костью. Сосцевидные роднички закрываются ко второму году жизни, а основные через 2 – 3 месяца после рождения. Кроме

расположенный между двумя теменными костями на одинаковом расстоянии от переднего и заднего родничков; родничок надпереносья (носолобный), расположенный между двумя половинами лобной кости, исчезающий одновременно с образованием метопического шва; теменной родничок наблюдается очень редко и совпадает с разделенной на две части теменной костью; он расположен в средней трети межтеменного шва. Роднички имеют важное функциональное значение. Они увеличивают « резервное пространство » в полости черепа при изменении объема мозга при

различных патологических состояниях. Диплоические вены и их анастомозы, лишенные клапанов, обеспечивают беспрепятственный ток крови из полости черепа и в обратном направлении, играя важную роль в окольном кровообращении и регуляции гемодинамики.

Между костями свода имеются пространства для швов; одни из этих пространств прямые узкие, другие более широкие (3-5мм), покрытые фиброзными перепонками, становящимися впоследствии швами. Швы и роднички исчезают в процессе окостенения, начинающемся всегда между внутренними пластинками составных костных частей крыши и происходящем в следующем порядке: сначала на уровне продольного шва, затем венечного, ламбдовидного и чешуйчатого. Костное сращение в чешуйчатых швах обычно асимметричное. На черепе новорожденного расположены пять швов; некоторые из них имеют отличительные черты: а) продольный шов (sutura sagittalis) более длинный, чем у взрослого. Он начинается от лобноносового шва (sutura frontonasalis), распространяется до верхнего угла чешуи затылочной кости и состоит из двух сегментов: переднего (или средне-лобного) и заднего (или межтеменного). б) Венечный шов (sutura coronalis) между лобной и теменными костями пересекается с предыдущим швом по средней

пересекает продольный шов по средней линии на уровне заднего родничка. г) и д) Чешуйчатые швы (sutura sguamosa) расположены между теменными костями и чешуей височной кости.

Передняя черепная ямка уплощена вследствие недоразвития лицевой части черепа, в частности глазниц, относительно больших размеров решетчатой кости и более высокого ее стояния.

Средняя черепная ямка сравнительно глубже и шире. Размеры естественных отверстий относительно больше, чем у взрослых. Турецкое седло уплощено. Каменистая часть височной кости у детей недостаточно развита. Канал лицевого нерва короткий и в верхнем отделе пирамиды не имеет костных стенок. Вследствие отсутствия стенок канала возможно сдавление лицевого нерва субдуральной гематомой.

Задняя черепная ямка у детей уплощена. С возрастом объем ее увеличивается, изменяется форма большого затылочного отверстия от грушевидного и овального до круглого, как у взрослых. Затылочный бугор выпячивается кзади с 7 – летнего возраста, принимая округлую форму к 18 годам.

Оболочки головного мозга. Головной мозг окружен тремя оболочками (твердая, паутинная и мягкая). Все три оболочки обладают обширными зонами чувствительной иннервации, тесными связями с сосудами головного мозга и ликворной системой, посредством ликворных каналов и периваскулярных