ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами.

Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются:

Клиническая картина: длительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере нарастания тяжести заболевания; в терминальной стадии – тяжелая дыхательная недостаточность и легочное сердце.

Патофизиологические механизмы:

ограничение воздушного потока, мукоцилиарная дисфункция, нейтрофильное воспаление и структурные изменения дыхательных путей, которые приводят к нарушению ФВД по обструктивному типу:

Изменение экспираторной части кривой «поток-объем»,

Снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%,

Снижение постбронхолитического значения ОФВ1 < 80% от должной величины,

Прогрессирующее снижение этих показателей,

Нарушение газообменной функции легких.

Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы, особенно респираторных бронхиол, существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Факторы риска развития хобл

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются: курение (как активное, так и пассивное); воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.); атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха; наследственная предрасположенность.

Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Риск развития ХОБЛ при активном курении составляет 80%.

Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости (в два – три раза) естественного падения функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1, в течение жизни.

Профессиональные и экологические факторы.

По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы – черная сажа, дымы, формальдегид и прочие.

Наследственная предрасположенность.

В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь, это дефицит альфа-1-антитрипсина – основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов.

Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ:

Альфа-1-антихимотрипсин,

Альфа-2-макроглобулин,

Витамин-D-связывающий протеин,

Цитохром Р 4501А1,

Муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор).

Патогенез и классификация - хобл

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9-17 генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление.

Воспаление в бронхах характеризуется реструктуризацией составляющих элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления и таким образом фиксирует необратимую обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса - все отделы легочной ткани. Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидативный стресс.

Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензиии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ, накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки. Изменения в сосудистой стенке, а также гипертензивное влияние некоторых гуморальных веществ и метаболитов: серотонина, молочной кислоты и других веществ, приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии кардиомиоцитов, т.е., к развитию «легочного сердца».