- •Очага инфекционного заболевания
- •I. Сведения о больном (здесь и далее - «да»)
- •II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
- •III. Мероприятия по ликвидации
- •Санитарно-гигиеническая характеристика локальных очагов, связанных с данным больным а. По месту жительства
- •Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения
- •IV. Выводы из эпидемиологического обследования
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ |
|
Форма № 357/у |
наименование учреждения |
|
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ |
№ |
|
Очага инфекционного заболевания
I. Сведения о больном (здесь и далее - «да»)
1 |
Окончательный диагноз |
2 |
Вид, тип возбудителя |
3 |
Больной: местный |
1 |
приезжий |
2 |
____________________________________________________________ |
4 |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
5 |
Пол: мужской |
1 |
женский |
2 |
6 |
Дата рождения |
7 |
Домашний адрес: |
| ||||||||||||||
населенный пункт |
|
|
город |
1 |
|
село |
2 |
|
| |||||||
| ||||||||||||||||
улица |
|
дом № |
|
корп. № |
|
кв. № |
|
| ||||||||
|
8 |
Место работы (учебы, № дет. учреждения) |
Род занятий |
9 |
Дата последнего посещения места работы, учебы, детского учреждения |
10 |
Наименование лечебного учреждения по месту жительства |
11 |
Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон), письменное | ||
| |||
|
12 |
Кем направлено (учреждение) |
13 |
Диагноз по экстренному извещению |
14 |
Основные симптомы в первые дни болезни | ||||
15 |
Больной (б/н) выявлен: при профобследовании |
1 |
|
обследовании по эпидпоказаниям |
2 |
|
обращении за медпомощью |
3 |
|
16 |
Дата и час эпидобследования |
Дата окончания наблюдения |
17 |
Дата заболевания |
18 |
Дата обращения |
19 |
Дата установления диагноза, по поводу кот. присл. экстр. извещен. |
20 |
Дата госпитализации |
21 |
Дата окончатель-ного диагноза |
22 |
Место госпитализации, транспорт |
23 |
| ||||||
Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидемических показаний |
1 |
|
клинических показаний |
2 |
|
| |
| |||||||
мест в стационаре |
3 |
|
отказ от госпитализации |
4 |
|
| |
|
24 |
| |||||||||||||||
Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидемических показаний |
1 |
|
клинических показаний |
2 |
|
| ||||||||||
| ||||||||||||||||
мест в стационаре |
3 |
|
позднее обращение |
4 |
|
поздняя диагностика |
5 |
|
отказ |
6 |
|
| ||||
|
25 |
Лабораторные исследованияпроводились |
1 |
не проводились |
2 |
________________________________________________________ |
26 |
Диагноз подтвержден | ||||
Только клинически |
Дата |
Результаты обследования | |||
1 | |||||
Лабора- торно |
бактериологически |
2 | |||
микроскопически |
3 | ||||
серологически |
4 | ||||
биохимически |
5 | ||||
Другими методами |
6 |
27 | |||||||
Данные о последней иммунизации (плановой |
по эпидпоказаниям |
дата, доза, препарат, серия) | |||||
28 |
Вакцинация |
Ревакцинация |
Нет сведений |
БОЛЬНОЙ ПРИВИТ | ||||||||||||||||||
по схеме |
с нарушением интерва-лов между прививками |
с нарушением сроков после перенес. заболев. |
с др. нарушением схемыпрививок | ||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 | |||||||||||||||
БОЛЬНОЙ НЕ ПРИВИТ | |||||||||||
по мед. показаниям |
из-за отказа |
по другим причинам | |||||||||
7 |
8 |
9 | |||||||||