- •Минобрнауки россии
- •Абакан, 2015 история болезни
- •3. История настоящего заболевания
- •4. История жизни больного
- •5. Объективное исследование
- •5.5 Исследование печени и желчного пузыря.
- •6. Представление о больном.
- •7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования
- •8. Клинический диагноз и его обоснование.
- •9. Дневник наблюдений
- •10. Эпикриз
Минобрнауки россии
Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
кафедра Внутренних болезней
специальность 060101.65 Лечебное дело
дисциплина Гастроэнтерология
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студентки: Каичевой Марии Александровны
Группы: ЛД-52(1)
Преподаватель: Быкова Татьяна Владимировна
Сроки курации: 8.04.15 - 19.04.15 г.
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Оценка:_________________________
Подпись руководителя:____________________
Дата:___________________
Абакан, 2015 история болезни
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Фамилия __А. __________________
Имя __Фаина____ __________________________
Отчество __Степановна __________________________
1.2. Дата рождения: 01.12.1941 г.
1.3. Пол: Жен.
1.4. Страховой полис (серия, номер):
1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).
1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).
1.7. Профессия: ___
1.8. Занимаемая должность: ___
1.9. Место работы: ___
1.10. Домашний адрес: г. Абакан__________ _____________________
1.11 Дата поступления: 8.04.2015 г._____ ___
1.12. Кем направлен: поликлиника, участковый терапевт ___
1.13. Диагноз при поступлении: Постхолецистэктомический синдром.____________________
1.14. Диагноз клинический (основной): Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчекаменная болезнь, холецистэктомия в 2005 г.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 2 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность 1.
15. Код диагноза по МКБ-10:
2. ЖАЛОБЫ на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.
3. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. Связывает свое заболевание с эндоскопической холецистэктомией проведенной в 2005 году. Стационарного лечения по поводу данных жалоб не получала. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, 8.04.15г была госпитализирована в плановом порядке в РКБ им.Г.Я. Ремишевской.