Акт об отказе __________________ представить письменное объяснение
(Ф.И.О. студента)
г. Кострома «____»_____________200__г.
Мы, нижеподписавшиеся:________________________________________
(Ф.И.О., должность членов комиссии)
в присутствии______________________________________________________
(Ф.И.О. студента)
составили настоящий акт о нижеследующем:
«____»_____________200__г. _________________________________________
(Ф.И.О. студента)
в соответствии с п. 2.5 Положения об отчислении студентов из университета было предложено представить письменное объяснение по поводу совершённого проступка, на что он ответил отказом, мотивируя тем, что_______________________________________________________________
(причины отказа)
В чём и расписываемся:
_
_________________
(подпись) расшифровка подписи, ФИО
_
_________________
(подпись) расшифровка подписи, ФИО
__________________
(подпись)
расшифровка
подписи, ФИО