Вопрос № 81 Топография плечевого сустава. Артротомия плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.

Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. Deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

^ Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.

Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

^ Артротомия плечевого сустава при гнойном артрите.

Показанием к операции чаще всего является гнойный артрит. Операцию можно осуществить передним и задним доступом, однако задний доступ опасен в связи с возможностью повреждения axillaris.

Техника передней артротомии. В положении больного на спине делают разрез Лангенбека длиной 6—8 см вниз от передней поверхности акромиального отростка.

После рассечения фасции тупо отделяют небольшой медиальный пучок дельтовидной мышцы и, раздвинув края раны, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия двуглавой мышцы плеча. Влагалище рассекают по желобоватому зонду, сухожилие отводят латерально, а медиально оттягивают m. coracobrachialis и короткую головку двуглавой мышцы.

Рассекают капсулу сустава, причем для более широкого доступа к суставу приходится также рассекать верхнюю часть сухожилия подлопаточной мышцы, которое прикрепляется к tuberculum minus и частично к crista tuberculi minoris и под которым лежит сообщающаяся с полостью сустава слизистая сумка.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. Для этого в полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания у заднего края дельтовидной мышцы рассекают ткани. Как сказано выше, артротомия из заднего доступа сопряжена с опасностью повреждения axillaris, основной ствол которого проходит на уровне хирургической шейки плеча в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. При рассечении тканей по выпяченному концу корнцанга эта опасность значительно снижается, поскольку эластичный нерв соскальзывает с корнцанга.

В сустав вводят два катетера (их выводят через кожу вне раны) для обеспечения приточно-отточного промывания его в послеоперационном периоде. При такой системе лечения при условии проведения антибактериальной терапии рану зашивают послойно наглухо.