Учебный материал Базовые вопросы общего обезболивания

Общее обезболивание как научно обоснованный метод стал применяться с середины XIX в. Crawford W. Long 30 мая 1842 г. впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Дж. Уоррен удалил опухоль в поднижнечелюстной области больному под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Эта дата официально считается днем рождения современной анестезиологии.

В стационарных отделениях челюстно-лицевой хирургии оперативное лечение проводится больным с разнообразными, иногда довольно сложными, патологическими процессами. Пациентам производятся трудоемкие, а зачастую длительные и весьма тяжелые травматичные оперативные вмешательства, требующие обеспечения адекватного обезболивания и целенаправленного поддержания основных функций организма — дыхания и кровообращения. Очевидно, что такие операции могут быть выполнены только с применением общего обезболивания. По данным А. Ф. Бизяева (1992), в общем обезболивании на амбулаторном хирургическом и терапевтическом стоматологическом приеме нуждается от 0,4 до 1 % взрослого населения.

Согласно классификации Международной ассоциации анестезиологов, существуют 4 вида анестезии:

1. терминальная;

2. регионарная;

3. анестезиологический мониторинг;

4. общая анестезия.

Под термином «общее обезболивание» подразумевают такие методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия на организм человека, при которых развивается состояние обратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровождающееся анестезией, угнетением рефлекторной активности (нейролептанальгезия) и выключением сознания (наркоз). При этом введение в организм определённых средств соответствующего типа действия, использование специального оборудования обеспечивает адекватное поддержание и управление основными функциями организма больного (дыхание, кровообращение и др.).

Наркоз (греч. narcosis — усыпление) — способ общего обезболивания, при котором чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений. В настоящее время термин «наркоз» в научной литературе используется редко. Чаще употребляется термин «общая анестезия». Термин «общая анестезия» или «наркоз» всегда подразумевает выключение сознания пациента.

Средства для общей анестезии подразделяют на ингаляционные и неингаляционные в зависимости от путей доставки в организм пациента.

Ингаляционные средства

Газонаркотические смеси, поступая в организм пациента через верхние дыхательные пути в легкие, достигая определенной концентрации, способны обеспечить хирургическую стадию наркоза.

Эфир для наркоза (aither pro narcosi) — летучая, с резким запахом, бесцветная, прозрачная жидкость, легко испаряющаяся. Классический ингаляционный анестетик, открывший новую эпоху в медицине. Именно эфиром была проведена первая общая анестезия в 1946 г. Он образуется при нагревании смеси серной кислоты и этилового спирта. Эфирные пары хорошо горят, в смесях взрывоопасны, что ограничило его применение в настоящее время в анестезиологии. Разлагается под действием света, влаги, воздуха с образованием вредных примесей. Выпускается в темных флаконах с притертой пробкой по 150 мл. Обладает большой терапевтической широтой, гипнотическими (снотворными) и обезболивающими свойствами. Сильный анестетик, концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси, равная 2–5 об. %, обеспечивает поддержание наркоза. Для достижения глубоких стадий наркоза требуется подача 10–12 об. %. Не используется в цивилизованных странах с конца 70-х гг. ХХ в. из-за гепатотоксичности.

Закись азота (nitrogenium oxydufatum) — бесцветный газ, тяжелее воздуха (1 л — 1,977 г). Выпускается в стальных баллонах серого цвета, в жидком состоянии, под давлением 50 атмосфер. Один килограмм жидкой закиси азота дает 500 л газа. В настоящее время в чистом виде не применяется, а используется только в смеси с кислородом в соотношении не более 2:1. Закись азота — слабый анестетик, поэтому применяется в комбинации с более сильными.

Преимущества:

1. обладает хорошими анальгетическими свойствами;

2. не воспламеняется;

3. малотоксична;

4. характеризуется быстрым наступлением наркоза и быстрым пробуждением;

5. не вызывает раздражающего действия на органы дыхания и слизистую оболочку;

6. редко отмечается возникновение тошноты и рвоты.

Недостатки:

1. возникновение гипоксии при концентрации более 80 %;

2. судорожное подергивание мышц;

3. слабый анестетик;

4. повышение внутричерепного давления;

5. угнетение кроветворной функции костного мозга при длительном применении (лейкопения, мегалобластическая анемия);

6. кардиодепрессия с ограничением резерва мощности работы сердечной мышцы.

Противопоказания: закись азота вытесняет азот из полостей, заполненных воздухом, что может привести к увеличению объема закрытых патологических полостей. Поэтому ее применение противопоказано, если имеет место:

1. недренируемый пневмоторакс;

2. медиастинальная эмфизема;

3. пневмоэнцефалия;

4. пневмоперикардит;

5. множественные переломы и травмы;

6. тимпанопластика;

7. искусственное кровообращение;

8. наличие других воздушных пространств в организме.

Фторотан (phthorothanum) — введен в клиническую практику в 1956 г., обладает сильным, не раздражающим дыхательные пути наркотическим действием (сильнее эфира в 3 раза). Выпускается в темных флаконах по 50 мл, т. к. разлагается на свету. В сочетании с другими смесями не взрывоопасен и не горит, положительные наркотические свойства позволили ему быть ведущим в анестезиологии, особенно в педиатрической. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний, использование фторотана в невысоких концентрациях (0,35–0,70 об. %) в смеси с закисью азота и внутривенным введением наркотических анальгетиков является наиболее частой методикой в нашей стране при поддержании анестезии (базис-наркозе). Это обеспечивает управляемую, безопасную и достаточную по глубине анестезию с быстрым восстановлением сознания после операции. Фторотан — сильный анестетик. В клинике используется в дозе от 0,5 до 3 об. %, для поддержания хирургической стадии наркоза подается 0,5–1,0 об. %.

Преимущества:

1. не вызывает раздражения верхних дыхательных путей;

2. возможность применения в амбулаторной практике;

3. спазмолитическое действие на гортань и бронхи;

4. невоспламеняемость в чистом виде и в смесях;

5. быстрое введение в наркоз и пробуждение;

6. химическая стабильность;

7. возможность использования высоких концентраций кислорода.

Недостатки:

1. возможность негативного воздействия на печень при повторном введении;

2. передозировка;

3. с углублением анестезии отмечается угнетение дыхания;

4. кардиотоксичность;

5. уменьшение сердечного выброса;

6. снижение сократительной способности миокарда;

7. дилатация сосудов;

8. сенсибилизация сердца к катехоламинам. Введение адреналина (даже в смеси с местными анестетиками) на фоне фторотанового наркоза может вызвать смертельно опасные нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков). Это же теоретически возможно при высоком уровне эндогенных катехоламинов (страх, паническое состояние и т. д.). Безопасными считаются концентрации адреналина на фоне галотановой анестезии 100 мкг/кг/час (Айткенхед, 1996);

9. противопоказан больным с заболеваниями печени.