Перерыв
Изучаем послойное устройство задней области коленного сустава – подколенной ямки
Кожа – тонкая малоподвижная, бедная железами и волосяными фолликулами.
ПЖК – ячеистого строения
Поверхностная фасция – без особенностей
Собственная фасция – очень плотная (хирургическое значение: пульс на подколенной артерии при разогнутой нижней конечности не определяется)
Мышцы расположены по бокам, они ограничивают подколенную ямку (по таблице повторяем мышцы), подфасциальная клетчатка в центре. В клетчатке проходит сосудисто-нервный пучок. Определяем понятие «синтопия» и синтопию сосудисто-нервного пучка подколенной ямки: глубже всего – а. poplitea, латеральнее и поверхностнее v. poplitea от нее, еще латеральнее и поверхностнее n. tibialis. Вместо со студентами определяем вид доступа к подколенной артерии (правильный ответ – окольный), называем ветви подколенной артерии и другие сосуды, формирующие rete articulation genu.
Дно подколенной ямки составляют три образования: подколенная мышца, поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава
Преподаватель подчеркивает хирургическое значение: 1)а. poplitea лежит ближе всего к дну подколенной ямки и может быть травмирована при переломах области коленного сустава; 2) доступ к подколенной артерии – окольный, медиальный.
Подколенная артерия Подколенная вена Большеберцовый нерв |
Рис.4. Синтопия элементов сосудисто-нервного пучка подколенной ямки.
Изучаем послойное устройство голени по поперечному сечению
Кожа
ПЖК – пластинчатого строения
Поверхностная фасция – без особенностей
Собственная фасция – повторяем функции собственной фасции на примере голени
футляры для каждой мышцы
футляры для сосудисто-нервных пучков
мышечно-фасциальные ложа для групп мышц, которые образуются с помощью перегородок
Мышцы – по таблице повторяем названия мышц и показываем переднее, заднее и наружное ложа голени.
Кости и межкостная перегородка
Изучаем каналы голени, их четыре:
Основной – голенно-подколенный (Грубера).
Стенки – поверхностные и глубокие группы мышцы задней поверхности голени.
Входное отверстие – сухожильная дуга камбаловидной мышцы.
Сосудисто-нервный пучок:
a. tibialis
v. tibialis
n. tibialis
Большеберцовая артерия (a. tibialis) в канале сразу делится (75%) на 2 ветви a. tibialis ant. et post. Может быть деление сразу на 3 ветви: a. tibialis ant., a. tibialis post., a. peronea. Преподаватель обращает внимание на хирургическое значение этой топографо-анатомической особенности для практики - перелом костей голени на уровне деления может закончиться гангреной и ампутацией.
Выходные отверстия: переднее – a. tibialis ant. в переднее мышечно-фасциальное ложе, нижнее - n. tibialis, v. и a. tibialis post. другая сухожильная дуга камбаловидной мышцы.
Верхний мышечно-малоберцовый (верх/3 голени)
Нижний мышечно-малоберцовый (ниж/3 голени)
а б
Рис.5 Верхний (а) и нижний (б) мышечно-малоберцовые каналы.
Стенки одинаковые: малоберцовая кость и мышца, отверстия не описываются.
Содержимое:
а)верхний – общий малоберцовый нерв делится в этом канале на поверхностную и глубокую ветви (уровень шейки малоберцовой кости) хирургическое значение канала – перелом «юного хоккеиста»;
б)нижний – малоберцовые артерия и вена; хирургическое значение: при переломе может быть обширная гематома.
Фасциальный канал Пирогова – расщепление собственной фасции голени для прохождения v. saphena parva.
Область лодыжки
Медиальный канал лодыжки: стенки – кости (медиальная лодыжка и пяточная), lig. retinaculum flexorum, от которой уходят вглубь 2 перегородки, делящие канал на 3 небольших канала:
-
в ближнем к лодыжке идет сухожилие задней большеберцовой мышцы
в среднем - сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы и сосудисто-нервный пучок: n. tibialis (он всегда ближе к пяточной кости), v. и a. tibialis post.
в дальнем сухожилие сгибателя большого пальца стопы
Отверстия канала не описываются. Хирургическое значение канала – сообщение голени с подошвой, что важно при распространении гнойной инфекции.
12. Изучаем послойное устройство подошвы
Кожа – толстая, малоподвижная, богатая потовыми железами
ПЖК – ячеистого строения
Поверхностная фасция – образует ячейки
Собственная фасция – подошвенный апоневроз, формирует две перегородки, которые образуют медиальное, срединное и латеральное ложа подошвы
Мышцы
Кости
Кровоснабжение подошвы по таблице. Сосудисто-нервные пучки (ветви n. tibialis, и a. и v. tibialis post.)
-
медиальный – a., v., n., plantaris med.
латеральный – a., v., n., plantaris lat
Преподаватель обращает внимание на сходство послойного устройства подошвы и ладони: в срединном ложе которых расположены подапоневротическая и подсухожильная клетчатки, разделенные слоем сухожилий сгибателей пальцев.
ПЕРЕРЫВ
Задание для самостоятельной работы студентов:
Хирургическая анатомия коленного сустава
Показания (называем и объясняем термины – гемартроз и гнойный гонит) и техника пункции коленного сустава (методическая разработка по навыкам)
Схема по Делорму и вскрытие подошвенной флегмоны
Разрезы при флегмонах бедра и голени
Рис. 6. Схема разрезов при флегмонах нижней конечности (по А. Н. Максименкову)
а – разрезы на передней поверхности бедра: 1 –вскрытие ложа приводящих мышц бедра; 2,4 – вскрытие ложа разгибателей голени; 3 – вскрытие влагалища портняжной мышцы; 5 – вскрытие влагалища m. iliopsas; б – разрезы на задней поверхности бедра: 1,3 – вскрытие ложа сгибателей голени; 2,4 – вскрытие ложа разгибателей; 5 – вскрытие ложа приводящих мышц бедра; в – разрезы для вскрытия переднего мышечного ложа голени; г – разрезы для вскрытия заднего мышечного ложа голени.
Рис. 7. Вскрытие глубоких флегмон подошвы. (по В.В. Кованову)
а – линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких флегмон подошвы; б- медиальный разрез подошвы и голени по Войно-Ясенецкому: 1 – a., v.tibialis posterior и n. tibialis, 2 – tendines m.flexoris digitorum longi, 3 – a. и vv. plantares, 4 – aponeurosis plantaris, 5 – m. flexor digitorum brevis, 6 – tendo m. flexoris hallucis longi, 7 – m. tibialis posterior. 8 – m. soleus.
Разрезы при флегмонах и пункция коленного сустава выполняются студентами на фантомных препаратах
Схема 1.
Пути распространения гнойных затеков по нижней конечности:
|
Ягодичная область |
| ||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
↑ | ||||||||||||||||||
Бедренный треугольник |
|
Задняя поверхность бедра | ||||||||||||||||
↑ ↑ | ||||||||||||||||||
Бедренно-подколенный канал |
|
По седалищному нерву |
| |||||||||||||||
↑ ↑ | ||||||||||||||||||
|
Подколенная ямка |
| ||||||||||||||||
↑ | ||||||||||||||||||
|
Голенно-подколенный канал |
→ |
Через его переднее отверстие в переднее мышечно-фасциальное ложе | |||||||||||||||
↑ | ||||||||||||||||||
|
Медиальный лодыжковый канал |
| ||||||||||||||||
↑ | ||||||||||||||||||
|
Пяточный канал |
| ||||||||||||||||
↑ | ||||||||||||||||||
|
Подошвенный канал |
| ||||||||||||||||
↑ | ||||||||||||||||||
Медиальное мышечно-фасциальное ложе |
← |
Рана |
→ |
Латеральное мышечно-фасциальное ложе | ||||||||||||||
↓ | ||||||||||||||||||
|
Тыл стопы |
|
Оборудование:
Набор общехирургических инструментов
Набор учебных таблиц:
Ягодичная область
Сосудисто-мышечные лакуны
Поверхностные образования нижней конечности
Передняя поверхность бедра
Задняя поверхность бедра
Поперечное сечение бедра (средняя треть)
Подколенная ямка
Поперечное сечение через подколенную ямку
Поперечное сечение голени (средняя треть)
Передняя поверхность голени
Область медиальной лодыжки
Подошвенная поверхность стопы
Тыл стопы
Фантомные препараты нижней конечности и коленного сустава