Ill период реабилитации (тренировочно-восстановительный), от 2-2, 5 до 4-5 мес. После операции
Переходу к периоду спортивной реабилитации предшествует предварительная экспертиза. Благоприятен реабилитационный прогноз у пациентов с I-II ст. хондромаляции, у которых послеоперационный период протекает без осложнений.
Хондромаляция же III-IV ст. с явлениями остеоартроза II-III ст., особенно с тяжелыми послеоперационными осложнениями (боли, хронический синовит) является противопоказанием для занятий большинством видов спорта. Таким пациентам рекомендуются занятия оздоровительной тренировкой, в которой основное место занимает плавание, катание на велосипеде, гребля, атлетизм.
Задачами реабилитации в III периоде является адаптация к медленному бегу, тренировка максимальной силы мышц бедра, частичное восстановление специфических двигательных навыков спортмена.
Основным средством реабилитации является различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным. Используются также ручной и вибрационный массаж и электростимуляция мышц. Физиотерапия используется для восстановления трофики КС (магнитотера-пия, сероводородные и радоновые ванны и др.), а также для купирования перегрузочных осложнений (фонофорез с гидрокортизоном, анальгином, СМТ и пр.). Начиная с 2 мес. после операции спортсмены тренируется в быстрой, длительной ходьбе, для чего удобно использовать кольцевую трассу (0,5-1 км.). Дистанция в течение 1-2 недель увеличивается до 5 км., а темп от среднего до быстрого (для мужчин - 7-8 км/час, для женщин 6-7 км/час). При появлении болей, выпота тренировка в ходьбе в зависимости от выраженности этих явлений временно сокращается или полностью отменяется. После успешного выполнения теста на длительную, быструю ходьбу включается медленный бег. Первые 2-3 дня его лучше выполнять на тредбане, под контролем методиста. Начальная дозировка бега 1-2 мин. При правильной технике бега и отсутствии осложнений медленный бег выполняется спортсменом самостоятельно, на гладкой, ровной трассе (земляная дорожка или искусственное покрытие). Длительность медленного бега в течение 7-10 дней доводится до 10-15 минут, после чего он выполняется уже в среднем темпе. Совершенно не годится для бега неровная, жесткая, скользкая поверхность.
Занятия в зале ЛФК (тренажерном зале) проводятся методом круговой тренировки, длительностью до 1 -1,5 часов, два раза в день. Для каждого спортсмена врач-реабилитолог составляет индивидуальный план физических упражнений с конкретной дозировкой специ-
15
альных упражнений на каждое занятие (мощность, длительность, скорость, величина дополнительного отягощения, количество повторений и т.д.). В соответствии с планом методист ЛФК дает спортсмену задания, следит за их реализацией и результаты заносит в специальный протокол. При повторном осмотре врач сопоставляет состояние спортсмена с выполненной нагрузкой и, в случае необходимости, подвергает её коррекции. Это помогает избежать серьезных перегрузочных осложнений и быстро вывести спортсмена на режим тренирующей нагрузки.
Общеразвивающие упражнения постепенно вытесняются упражнениями, приближенными к спортивной специфике.
В первую очередь это - имитационные упражнения, сохраняющие внешний рисунок соревновательного упражнения, но выполняемые с малой скоростью и усилиями. При этом возможно использование специальных тренажеров, позволяющих выполнять упражнения либо в полной координации (например, тренажер Концепт для гребцов, тренажер Эксель дня лыжников), либо осваивать его по частям (например, тренажер Мираж для лыжников и пловцов). Непременным условием выполнения имитационных упражнений является строгая постепенность в увеличении вначале объемов, а затем интенсивности нагрузок.
Другую группу составляют упражнения для восстановления максимальной силы мышц бедра, которая характерна для скоростно-си-ловых, игровых видов и ряда единоборств. Их интенсивность удобно выражать в величине т.н. "повторного максимума", т.е. количестве повторений, которое спортсмен способен выполнить подряд, до полного утомления ("до отказа") с определенной величиной отягощения. При этом, чем больше отягощение, тем скорее наступает утомление и меньше значение "повторного максимума" (ПМ). Для тренировки силы мышц рекомендуется величина 25-30 ПМ в начале III периода и 8-12 ПМ в его конце. Количество серий силовых упражнений увеличивается от 2-3 в начале период;) до 10-15 в его конце. Си-ловые упражнения чередуются с облегченными, улучшающими трофику КС. В число силовых упражнений входят сгибание голени и жим ногами на специальном тренажере Через 5-7 занятий эти упражнения выполняются уже одной оперированной ногой, но с малой величиной отягощения. В качестве разминки выполняются упражнения на велоэргометре и полуприседания. К трем месяцам после операции глубина полуприседаний постепенно доводится до полной и включаются полуприседания на одной ноге ("полупистолет"). Это упражнение выполняется при самостраховке и самопомощи вначале двумя, потом одной рукой, увеличивается его амплитуда.
Длительность занятий в бассейне увеличивается до 45-60 ми-
16
нут, температура воды 26-28°С. Используются плавание разными стилями, беговые, прыжковые, имитационные упражнения, а также упражнения для развития силы мышц тазового пояса и для их расслабления.
Плавание выполняется в быстром темпе, с плотиком, "без рук" для увеличения нагрузки на ноги и занимает, как правило, 2/3 всего времени. Используются разнообразные беговые упражнения: обычный бег, бег спиной вперед, бег приставными шагами, бег "на прямых ногах", бег прыжками, бег с высоким подниманием бедер, с захлестом голеней и т.д.
При выполнении прыжковых упражнений благодаря физическим свойствам воды снижается скоростной и усиливается силовой компонент упражнений. Практически исчезает повреждающее действие ударных нагрузок на суставной хрящ. Последовательно применяются подскоки, выпрыгивания из полуприседа, прыжки с подтягиванием бедер к груди, прыжки "разножку", прыжки с продвижением вперед, в стороны, с поворотами туловища и пр.
Рис. 11
Большое значение для психологической реабилитации спортсме-нов имеют имитационные упражнения; выполняемые и условиях двигательного облегчения. Они вселяют в спортсмена уверенность в успешном восстановлении его физических кондиций. Имитационные упражнения возможны для большинства спортивных специализаций. К ним относятся имитация барьерного бега, бега на коньках, лыжах, метания копья, диска, "бой с тенью" для боксеров, имитация ударов по мячу разными отделами стопы для футболистов, передняя и задняя подсечка, захваты отдельных частей тела и броски партнера через спину и через грудь для борцов (см.рис. 11).
17
Продолжаются упражнения для укрепления мышц бедра, ягодиц, таза: спортсмен стоя на дне бассейна, у поручня, выполняет быстрые движения ногой в разных направлениях, в основном в сагиттальной плоскости.
МЕДИКО-СПОРТИВНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Медико-спортивная экспертиза проводится на завершающем этапе реабилитации спортсмена. Обычно в ней участвуют оперировавший хирург, врач-реабилитолог, методист ЛФК, врач и тренер команды.
Оценке подлежат клинико-функциональные показатели и спортивная конъюнктура, которые сопоставляются с предстоящими нагрузками.
Ухудшают прогноз предшествующие серьезные травмы, перенесенные ранее операции (особенно на том же КС), другие заболевания опорно-двигательного аппарата, осложнения в послеоперационном периоде (рецидивирующий синовит, боли, резко замедленный темп восстановления функции КС и мышц бедра и пр.).
К неблагоприятных факторам постоянного действия относятся выраженные дисплазии КС (гипоплазия надколенника, его высокое стояние, увеличение вальгусного угла связки надколенника, валь-гусное отклонение голени и пр.), которые являются первопричиной развития дистрофического процесса при занятиях спортом. Неблагоприятен прогноз и при уже сформированных признаках гонаргроза II-Шст.
К прогностически благоприятным признакам относятся отсутствие симптомов воспаления и остеоартроза КС, полная ликвидация контракутры, стабильность при ручных пробах и физических нагрузках, высокий уровень сократительной способности 4-гл. м. бедра поданным тонусометрии. Степень гипотрофии бедра имеет лишь относительное значение, однако при высоком уровне функционального восстановления разница в окружности бедер не должна превышать 1 см.
Решающее значение имеют результаты двигательных тестов. В их основу положены физические упражнения, наилучшим образом выявляющие силовой потенциал мышц бедра, амплитудные возможности и устойчивость КС, а также упражнения, приближенные к спортивной специфике. Наиболее информативны количественные тесты.
При высоком уровне клинико-функционального восстановления спортсмен должен без затруднений выполнять следующие двигательные тесты:
18
Приседания с полной амплитудой
Ходьба в полном приседе ("гусиная ходьба") Свободное, без болей выполнение указанных тестов говорит
об отсутствии признаков воспаления и гонартроза, нормальной биомеханике КС.
Приседания на одной ноге ("пистолет"). Выполняется при самостраховке одной рукой до полного утомления. При высоком уровне восстановления количество повторений должно составлять не менее 75% от аналогичного показателя контралатеральной ко нечности. Тест оценивает устойчивость КС, силу мышц бедра и ягодицы, отсутствие признаков воспаления и гонартроза.
Беговые упражнения, бег в среднем темпе длительностью не менее 30 мин. при его правильной технике не должен вызывать болей и появления синовита.
Имитационные и специально-подготовительные упражне ния болей и амплитудных затруднений.
При низких результатах количественных двигательных тестов рекомендуется продолжение реабилитации.
Большую роль при принятии экспертного решения играет т.н. спортивная конъюнктура (возраст, спортивная квалификация, степень профессионализма, роль пациента в спортивной команде, его взаимоотношения с тренером, календарь и ранг спортивных соревнований и пр.). При одних и тех же клинико-функцио-нальных показателях у юного, начинающего спортсмена и атлета-профессионала экспертные решения могут быть различными.
Все вышеперечисленные показатели подлежат интегральной оценке и сопоставлению со спецификой предстоящей спортсмену деятельности.
Необходимо учитывать и темп регенерации суставного хряща. В среднем для этого требуется около 3-4 месяцев. Именно в эти сроки приступают к начальному этапу спортивно!! тренировки спортсмены циклических видов. Спортсмены, занимающиеся ско-ростно-силовыми, игровыми видами, единоборствами как правило начинают спортивную тренировку в сроки от 4 до 5 месяцев после операции. Все они на протяжении своей спортивной карьеры должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением. Им рекомендуется специализированная разминка с длительным разогреванием КС, регулярное применение средств восстановления после интенсивных тренировок и соревнований (ручной, вибро- и гидромассаж, плавание в теплом бассейне, сауна, выполнение специальных упражнений, улучшающих трофику КС).