Нетуберкулёзный спонтанный пневмоторакс

При торакоскопическом исследовании в первую очередь необходимо оценить состояние плевральных листков. При первично возникшем пневмото-

раксе у большинства больных оба листка прозрачны и блестящи в электриче-

ском свете. Самыми частыми находками являются воздушные кисты и суб-

плевральные воздушные пузырьки. Буллы могут располагаться в любом отделе легкого, но наиболее часто они локализуются в области верхушки и края легко-

го. Одиночные образования встречаются редко, чаще наблюдаются множест-

венные субплевральные воздушные пузыри.

3. Внешнее дыхание.

Пневмоторакс в той или иной степени приводит к дыхательной недоста-

точности, которая, в свою очередь, запускает систему компенсации. Основны-

ми моментами являются реакции со стороны внешнего дыхания, кровообраще-

ния и изменения красной крови.

Теснейшая функциональная связь дыхательной и сердечно-сосудистой систем обуславливают их взаимную компенсацию. Как показали исследования,

для нормального насыщения артериальной крови кислородом необходима стро-

гая корреляция между воздухообменом и кровоснабжением легких. Исходя из этого, для оптимального функционирования системы внешнего дыхания при данной патологии наряду с увеличением легочной вентиляции требуется по-

вышение интенсивности кровообращения в малом круге. Наличие такой ком-

пенсации подтверждается показателями центральной гемодинамики: увеличе-

ние систолического объема и учащении пульса, что обуславливало возрастание минутного объема сердца и сердечного индекса. В результате этого усиление вентиляции сопровождается адекватным повышением скорости циркуляции крови в функционирующих участках легких.

Вместе с тем сдавление значительной части легких, смещение сердца, пе-

региб крупных сосудов и повышение сопротивления в малом круге кровообра-

щения способствовали ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, что

12

проявляется увеличением венозного давления, замедлением скорости кровото-

ка, появлении признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

При спонтанном пневмотораксе отмечено повышение уровня продукции эритроцитов, т.е. увеличение количества эритроцитов повышенной стойкости и ускоренный распад старых форм эритроцитов.

Несмотря на, казалось бы, достаточно определенную симптоматику спон-

танного пневмоторакса, ошибки в его диагностике при первичном обращении больных к врачам наблюдаются в 30-50% случаев. Резкая боль в груди, особен-

но слева, с иррадиацией в руку приводила к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда; при иррадиации болей в брюшной полость подозревались острые хи-

рургические заболевания и т.д.

В.С. Савельев полагает, что ошибки в диагностике нетуберкулезного спонтанного пневмоторакса объясняются следующими причинами: существо-

вание нетипичных, «стертых» клинических форм и отсутствием достаточной осведомленности и настороженности широкого круга врачей в отношении рас-

сматриваемого заболевания.

Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать с плевритом,

инфарктом легкого, острыми заболеваниями верхних дыхательных путей,

пневмонией, стенокардией, инфарктом сердца, невралгией и миозитом грудной стенки, острыми заболеваниями органов брюшной полости.

13

Лечение

Причиной патофизиологических сдвигов при спонтанном пневмотораксе является скопление воздуха в плевральной полости, ведущее к частичному или полному коллапсу легкого, поэтому основу лечения больных составляет аспи-

рация воздуха из плевральной полости до восстановления в ней отрицательного давления и расправления коллабированного легкого.

Результаты лечения больных в значительной степени зависят от своевре-

менного оказания специализированной медицинской помощи, которая в свою очередь обусловлена сроками госпитализации, установления правильного диаг-

ноза и своевременности направления в специализированное лечебное учрежде-

ние.

Учитывая необходимость применения активных методов лечения в боль-

шинстве случаев, специализированное лечение больных со спонтанным пнев-

мотораксом желательно осуществлять в отделениях легочной хирургии.

Поиски эффективных методов лечения обусловлены непосредственной угрозой жизни больного при данном страдании и возможностью развития эм-

пиемы плевры.

В клинической практике в настоящее время используются различные ме-

тоды лечения, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. По-

этому они применяются в строгом соответствии с тактическими схемами и по-

казаниями. Методами лечения спонтанного пневмоторакса являются:

1.Пункционный

2.Дренирование (пассивная или активная аспирация воздуха)

3.Оперативный.

Однако, порознь эти лечебные мероприятия применяются относительно редко. Чаще у одного и того же больного используют различные методы лече-

ния.

Тяжелое состояние больного с выраженной одышкой вплоть до удушья чаще свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при котором необходимы

14

неотложные лечебные мероприятия. Аспирацию воздуха из плевральной по-

лости у подобных больных следует осуществлять сразу через межреберный дренаж. Иногда у этих больных следует прибегать к экстренной пункции или переводу такого пневмоторакса с помощью иглы в открытый. Промедление,

связанное с подготовкой к дренированию, грозит тяжелыми последствиями.

При ненапряженном (открытом и закрытом) пневмотораксе можно начи-

нать лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию воздуха из плевраль-

ной полости, с наиболее простого метода – плевральной пункции, которую осуществляют, как правило, во П или Ш межреберье по срединно-ключичной линии. Длительное лечение спонтанного пневмоторакса плевральными пунк-

циями нецелесообразно. Опыт показывает, что отсутствие желаемого результа-

та после третьей пункции, а также наличие клапанного пневмоторакса являются основными показаниями к дренированию плевральной полости.

Дренирование плевральной полости осуществляется под местной анесте-

зией во П межреберье по срединно-ключичной линии. Аспирацию воздуха можно производить пассивно и с помощью различных отсасывающих систем.

Стойкое расправление легкого отмечается, как правило, на 2–3-и сутки. Дренаж удаляется через сутки с момента установления вакуума, после рентгенологиче-

ского контроля.

Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от дренирования плевральной полости с активной аспирацией в течение 6 суток, а

также многократные рецидивы и гемопневмоторакс.

С целью более быстрого и надежного образования спаечного процесса в плевральной полости во время операции некоторые авторы рекомендуют обра-

ботку париетальной плевры сухой марлей или губкой, или частичное иссечение плевры в области межреберных промежутков.

При лечении повторного развившегося пневмоторакса в целях создания плевродеза и профилактики рецидива через иглу или дренаж в плевральную полость можно вводить этиловый спирт в дозе 10 мл 2-3 раза с интервалом 1-2

15

суток. В литературе описано введение различных веществ, включая акрихин,

тальк, оливковое масло, тетрациклин и ряд других.

При любом методе лечение должно быть комплексным, включающим профилактику внутриплевральных нагноений, назначение болеутоляющих и отхаркивающих средств, оксигенотерапию, дыхательную гимнастику и другие консервативные мероприятия.

Особенно важным является коррекция выраженных нарушений реологи-

ческих свойств крови, которые развиваются, как правило, у больных с деком-

пенсацией адаптационных механизмов. С этой целью в комплекс лечебных ме-

роприятий у больных со спонтанным пневмотораксом включаются препараты,

улучшающие микроциркуляцию.

Поскольку после расправления легкого нормализация внешнего дыхания и легочного кровотока в ранние сроки не наступает, больным назначают спаз-

молитики. Эти препараты оказывают как бронхо-, так и сосудорасширяющее действие.

Учитывая то обстоятельство, что восстановление функциональных пока-

зателей происходит постепенно, целесообразно продление амбулаторного ле-

чения для лиц нефизического или легкого физического труда на срок не менее

10-15 дней, для лиц тяжелого труда – не менее 20-30 дней.

Желательно продолжение занятий дыхательной гимнастикой, применение бронхолитических и отхаркивающих средств в показанных случаях.

Больные, перенесшие пневмоторакс, должны находиться на диспансер-

ном учете, как и прочие больные с хроническими заболеваниями легких.

16

Заключение

В заключение целесообразно обратить внимание на то, что нетуберкулез-

ный спонтанный пневмоторакс – не всегда безобидное и доброкачественное за-

болевание, как считали раньше. При нем велика опасность ближайших и отда-

ленных осложнений. Некоторые из этих осложнений развиваются остро и на-

столько серьезны, что требуют неотложной помощи. Другие развиваются по-

степенно, но снижают трудоспособность, причиняют вред психике, могут при-

вести к инвалидности. Удовлетворительное состояние больных со спонтанным пневмотораксом далеко не всегда является объективным отражением нормаль-

ной дееспособности важнейших функциональных систем организма, работа ко-

торых в этих условиях осуществляется путем максимального напряжения ком-

пенсаторно–приспособительных механизмов. Человек с наличием спонтанного пневмоторакса независимо от характера и глубины субъективных его проявле-

ний и варианта клинического течения, во всех случаях требует к себе такого же пристального внимания со стороны врача, как и любой больной с заболеванием органов дыхания и сердечно–сосудистой системы.

17