Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

и благоприятствует равномерному распределению жевательной нагрузки на пломбу.

Если кариесом пораженные обе апроксимальные поверхности, что в особенности часто наблюдается в премолярах, целесообраз­ но формирование единой, так называемой медиально-оклюзион- но-дистальной (МОД) полости, которая охватывает обе апрокси­ мальные полости и фиссуру или фиссуры на жевательной поверх­ ности.

Полость III класса, как правило, не требует формирования вспомогательных ретенционных пунктов, так как для пломби­ рования зачастую используются композитные материалы, кото­ рые имеют высокую адгезию к тканям зуба благодаря использо­ ванию современных адгезивных систем. Основным условием, которое обеспечивает высокую косметичность пломб во фрон­ тальных зубах, является чрезвычайно тщательное удаление из­ мененного, в особенности пигментированного, дентина со стенок кариозной полости.

Особую сложность для формирования представляют полос­ ти IV класса. В таких случаях обязательно формируется до­ полнительная полость на небной поверхности верхних или ве­ стибулярной (оральной) поверхности нижних резцов. По длине она занимает не меньше, чем половину небной или оральной поверхности и может б ы т ь сформирована в виде «ласточкиного хвоста».

Тем не менее, даже такое формирование зачастую не обеспе­ чивает надежной фиксации в связи с повышенной нагрузкой на пломбу в силу отсутствия части режущего края и угла коронки. В таком случае приходится применять парапульпарные штифты для фиксации постоянной пломбы. Сделать это в период несформированного корня довольно тяжело, так как при применении парапульпарных штифтов существует угроза травмирования пуль­ пы. Поэтому косметическое восстановление дефекта можно отло­ жить до периода полного формирования корня, а кариозную по­ лость после препарирования запломбировать стеклоиономерным цементом.

Формирование кариозных полостей V класса затруднений не вызывает. Обычно их формируют в виде овала. Особое внимание уделяют обработке придесневой стенки полости. Если формирова­ нию придесневой стенки мешает нависающий край десны, кото­ рый нередко кровоточит, его следует прижечь с помощью прижи­ гающих средств (ваготила, ферезола и пр.) или под аппликацион-

40

ным обезболиванием сделать диатермокоагуляцию. Возможно ис­ пользование рртракционных нитей.

Для лечения кариеса жевательных поверхностей все чаще ис­ пользуется метод «профилактического» пломбирования. Он был разработан с появлением композитов, стеклоиономерных цемен­ тов и герметиков — материалов с высокой прочностью и значи­ тельными адгезивными свойствами.

При «профилактическом» пломбировании придерживаются та­ кого подхода: если при обследовании выявлено, что кариесом пора­ жен только ограниченный участок фиссуры, то после ее препариро­ вания полость пломбируется композитом или стеклоиономерным цементом, а на другие участки фиссур наносится герметик.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования по­ верхностного и среднего кариеса постоянных зубов определяется групповой принадлежностью зуба. Для зубов жевательной груп­ пы, в особенности для полостей II класса, незаменимой является серебряная амальгама, которой присуща необходимая в этих уча­ стках механическая прочность и надежное сохранение контактно­ го пункта.

При соблюдении эстетичных требований для пломбирования полостей I и II классов могут быть примененные композитние ма­ териалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные (Evicrol Posterior, Р-30, Р-50 и пр.).

Для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов в постоянных зубах должны применяться современные композит­ ные материалы светового отверждения — «Herculite-XRV»(Kerr), «Spectrum» (Dent Splay), «Prisma T.P.H" (Dent Splay), «Charisma» (Kulzer) и пр. Значительная цветная гамма этих материалов и их высокие физико-химические свойства позволяют получить макси­ мальный косметический эффект. В качестве изолирующей проклад­ ки, в особенности в зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерные цементы («Masterdent», «Fuji-Ionomer-II», «Ceramlite», «Chemfill-II» и пр.) или компомеры. При пользовании композитами следует чрезвычайно осторож­ но проводить протравливание эмали, в особенности в зубах с не сформированным корнем. Нарушение этого этапа может стать при­ чиной токсического пульпита.

Во время пломбирования кариозных полостей V класса наря­ ду с перечисленными выше материалами можно применять жид­ кие композитные материалы Tetric Flow (Vivadent) Revolution (Kerr), Aeliteflo (Bisco) и компомеры.

41

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Успешное лечение глубокого кариеса не только обеспечива­ ет сохранение функции зуба, но и предотвращает развитие ос­ ложнений кариеса. Неудачное лечение этой формы кариеса яв­ ляется причиной гибели пульпы и развития разнообразных ос­ ложнений.

Особенностью препарирования кариозной полости при лече­ нии острого глубокого кариеса является неполное удаление раз­ мягченного дентина со дна кариозной полости. Однако это не оз­ начает, что дно полости совсем не следует препарировать. Препа­ рирование дна следует проводить осторожно экскаватором и шаровидным бором соответствующего размера при небольших обо­ ротах бормашины, что предотвращает случайное вскрытие рога пульпы.

Стенки кариозной полости должны быть тщательно отпрепа­ рированными до плотного, неизмененного по цвету дентина.

После препарирования кариозную полость следует изолиро­ вать от слюны и произвести антисептическую обработку. С этой целью используют препараты, которые имеют широкий спектр ан­ тимикробного действия, противовоспалительный и обезболиваю­ щий эффект, но не оказывают цитотоксического действия на клет­ ки пульпы. К ним принадлежат 0,02% раствор фурациллина (1:5000), 0,5% раствор этония, эктерицид, микроцид, 0,2% ра­ створ мефенамина натриевой соли, 2% раствор грамицидина, ра­ створ полимиксина М сульфата.

После антисептической обработки кариозной полости на ее дно следует наложить лечебную прокладку, которая оказывает одонтотропное действие. Зачастую с этой целью применяют препа­ раты, которые содержат гидроксид кальция. Действие одонтотропних паст основано на стимуляции защитных свойств пульпы зуба, которые проявляются образованием вторичного (заместитель­ ного) дентина.

Кроме одонтотропного действия гидроксид кальция оказывает противовоспалительное действие вследствие нейтрализации кис­ лой среды. Высокая концентрация гидроксильних ионов обеспечи­ вает в определенной мере бактерицидное действие. При непосред­ ственном контакте с пульпой зуба гидроксид кальция обеспечива­ ет поверхностную коагуляцию белка, вследствие чего ткань пульпы не повреждается, а стимулируется и формирует защитный барьер из заместительного дентина.

42

К препаратам, которые содержат гидроксид кальция, относит­ ся целый ряд зарубежных патентованных препаратов - Calxyl (Гер­ мания), Dycal (Dent Splay), Life (Kerr), Recal (Великобритания), Biopulp, Vitapuip, Reogan и пр.

После внесения кальцийсодержащей прокладки при значитель­ ной глубине кариозной полости можно дополнительно поставить изолирующую прокладку из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Лечение кариеса завершается наложением постоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

Одонтотропное действие оказывает также цинк-евгеноловая паста или созданные на ее основе цинкоксид-евгеноловые цемен­ ты. Первое посещение завершается наложением цинк-евгеноловой пасты, твердение которой происходит в условиях ротовой полости на протяжении 6-8 часов. Во время второго посещения частично удаляют верхний слой временной пломбы из цинк-евгенола, ос­ тавляя ее на дне кариозной полости. Ставят изолирующую про­ кладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу из соответствую­ щего пломбировочного материала.

Применение цинкоксид-евгеноловых цементов как лечебной про­ кладки при лечении острого глубокого кариеса позволяет провести лечение в одно посещение. Однако следует помнить о несовмести­ мости композиционных материалов с евгенолом.

Лечение хронического глубокого кариеса постоянных зубов у де­ тей не вызывает особых затруднений, поскольку пульпа в этом слу­ чае надежно защищена слоем вторичного дентина. Во время препа­ рирования допускается оставлять пигментованый плотный дентин на дне кариозной полости. Специальных лечебных прокладок в этом случае не нужно. На дно полости накладывают изолирующую про­ кладку из фосфат-цемента или из фосфат-цемента с бактерицидными добавками. Завершается лечение в одно посещение наложением по­ стоянной пломбы из соответствующего пломбировочного материала.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСОВАНОЙ ФОРМЫ КАРИЕСА

Лечение кариеса зубов у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Своевременное и рациональное лечение обеспечивает полноценную функцию жевания, предотвра­ щает развитие одонтогенных воспалительных процессов, поэтому является мероприятием по профилактике многих болезней.

По данным литературы, около 1 5 % детей имеют декомпенсированную форму кариеса. Она характеризуется большим количеством

43

не только пораженных зубов, а и кариозных полостей, удаленных зубов и зубов с осложненными формами кариеса. У таких детей чаще выпадают пломбы, быстрее образуются новые кариозные по­ лости, независимо от качества гигиенического ухода за ротовой по­ лостью, сохраняется высокий гигиеничный индекс,

В случае декомпенсированной формы кариеса во временных, а особенно в постоянных зубах нужно обследовать ребенка у педи атра, выявить сопутствующие соматические заболевания и провес­ ти лечение у соответствующих специалистов, а также рекомендо­ вать исследование состояния иммунологической реактивности ре­ бенка и проведение соответствующей коррекции выявленных нарушений. Важным условием эффективности лечения является коррекция питания, направленного на поступление в организм достаточного количества белков, минеральных веществ, витами­ нов, жиров, ограничение углеводов, достаточная функциональная нагрузка жевательного аппарата.

Назначают препараты кальция, фосфора, микроэлементы и витамины внутрь. Схемы назначения лекарственных средств опи­ саны в соответствующем разделе профилактики стоматологичес­ ких заболеваний.

Обязательным является обучение таких детей рациональному уходу за ротовой полостью с использованием лечебно-профилакти­ ческих зубных паст, которые содержат микро- и макроэлементы. С этой целью чистку зубов несколько раз проводят в условиях стоматологического кабинета под контролем врача.

Детей с декомпенсированной формой кариеса относят к III группе диспансерного наблюдения. Они должны быть осмотрены стоматоло­ гом 3-4 раза в год с проведением соответствующих санационно-профи- лактических мероприятий. Для экзогенной профилактики кариеса це­ лесообразно провести аппликацию здоровых зубов «Фторлаком» или «Ремодентом». Неминерализованные фиссуры следует обязательно по­ крыть герметиком для профилактики фиссурного кариеса.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ДЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

По своему назначению пломбировочные материалы делят на 5 групп (М. М. Гернер u coaem., 1985): постоянные, которые приме­ няются для восстановления анатомической формы и функции зуба; временные, которые используются для временного закрытия кари­ озной полости в процессе лечения осложненного или не осложнен-

44

ного кариеса; лечебные, которые применяются для прокладок под постоянные пломбировочные материалы зачастую с целью лечения глубокого кариеса; пломбировочные материалы для заполнения корневых каналов зубов; герметики (силанты), которые применя­ ются для закрытия неминерализованных фиссур с целью профи­ лактики кариеса.

В клинике детской терапевтической стоматологии выбор плом­ бировочного материала должен проводиться с учетом возрастных особенностей строения зубов (временных или постоянных), груп­ повой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса. С позиций материаловедения пломбировочные материалы для постоянных пломб целесообразно разделить на 4 группы в зависимости от их природы: цементы; композиционные пломбировочные материалы; адгезивы; стомато­ логические амальгамы.

Пломбировочные материалы должны отвечать технологичес­ ким, функциональным, биологическим и эстетичным требовани­ ям, а именно:

•не растворяться в воде и ротовой жидкости, быть химически стойкими;

•после смешивания быть пригодными для работы определен­ ный промежуток времени, на протяжении которого должны сохра­ нять пластичность и способность к моделированию;

•иметь высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде;

•иметь коэффициент теплового расширения, приближающий­ ся к таковому тканей зуба;

•отверждаться в присутствии воды и слюны на протяжении 5-10 минут;

•иметь малую теплопроводность, чтобы термические раздра­ жители в меньшей степени воздействовали на пульпу зуба;

•иметь минимальное водопоглощение;

•быть индифферентными к тканям зуба и слизистой оболочке ротовой полости;

•иметь стабильный цвет.

•максимально имитировать ткани зуба после отвердения;

•не давать усадки после отвердения, что позволяет добиться идеального краевого прилегания;

•иметь рН, приближающийся к 7, как во время, так и после отвердения;

•иметь твердость, приближающуюся к твердости эмали;

45

•хорошо противостоять истиранию и не иметь абразивных свойств;

•иметь антисептические и противовоспалительные свойства;

•быть рентгеноконтрастными.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ

Стоматологические цементы широко используются в детской терапевтической стоматологии, в особенности при пломбировании временных зубов, а также как прокладки для защиты пульпы.

Согласно современной классификации (D. S. Smitn, 1995), выделяют 4 типа стоматологических цементов:

1. Фосфатные: цинк-фосфатные, силикофосфатные, силикатные. 2. Фенолятные: цинк-евгеноловные, Са(ОН)2 -салицилатные. 3. Поликарбоксилатные: цинк - поликарбоксилатные, стекло­

иономерные.

4. Акрилатные: полиметилакрилатные, диметилакрилатные . Цинк-фосфатные цементы («Фосфат-цемент», «Adhesor»; «Фос ­

фат-цемент, содержащий серебро»; «Диоксивисфат») . Положительными свойствами этих цементов я в л я ю т с я хоро ­

ш и е термоизолирующие свойства, малая токсичность и соответ­ ствие материала коэффициенту теплового расширения твердых тканей зубов. Тем не менее они имеют и некоторые недостатки: порозность, значительная усадка и растворимость, небольшая ме­ ханическая и химическая устойчивость сравнительно с силикат ­ н ы м и , силико-фосфатными и другими видами цементов. В после­ днее время в состав цинк-фосфатных цементов добавляют соли серебра и прочие вещества, которые придают цементам антимик ­ робные и противокариозные свойства.

Ф о с ф а т-ц е м е н т. В детской стоматологической практике фосфат-цемент используется часто для изолирующих прокладок, а иногда и как постоянный пломбировочный материал — для вре­ менных зубов на стадии резорбции корня .

Бактерицидный фосфат-цемент, содержащий серебро. В состав обычного цинк-фосфатного цемента добавлена соль серебра, что придает ему бактерицидные свойства.

В детской терапевтической стоматологии бактерицидный фос­ фат-цемент применяют как постоянный пломбировочный матери­ ал для временных зубов на стадии резорбции корня, а также как изолирующую прокладку.

Выпускаются бактерицидные цинк-фосфатные цементы, кото­ рые содержат другие бактерицидные вещества (Си, Си2 0 и пр.).

46

В последнее время в состав цинк-фосфатних цементов предложено добавлять фторид олова (SnF2 ) в количества 1-3 %, что безуслов­ но повышает их кариесстатический эффект.

Порошок фосфат-цемента на 75-90% состоит из оксида цин­ ка, остальное составляют оксиды магния, кремния, кальция и алюминия. Жидкость представляет собой водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализованной гидратами окси­ да алюминия и цинка.

Цементная масса для прокладок или пломб готовится путем смешивания жидкости с порошком на протяжении 1-1,5 мин. Кри­ терием готовности является такая консистенция полученной мас­ сы, когда она не тянется за шпателем, а отрывается, образуя зубцы не выше чем 1 мм. Не следует прибавлять жидкость к густо замешанной массе.

С и л и к а т н ы е цементы («Силиции, «Силицин-2», «Fritex») отличаются от фосфатных цементов своим составом. По­ рошок силикатного цемента — это измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов, компонентов фтора и красителей. Жидкость аналогична, как и в фосфат-цементах, однако отличается пропор­ циональным составом компонентов. Силикатные цементы имеют лучшие физико-механические свойства в сравнении с фосфатными цементами: они устойчивы к условиям ротовой полости, имеют цвет и блеск, приближенный к эмали. Однако они являются до­ вольно хрупкими, плохо выдерживают жевательную нагрузку, могут отрицательно влиять на пульпу зуба. Силикатные цементы исполь­ зуют преимущественно для пломбирования кариозных полостей I, III, V классов, их не рекомендуется использовать для контактных пломб и для пломбирования кариозных полостей IV класса.

Вдетской терапевтической стоматологии силикатные цементы

ссоответствующей изолирующей прокладкой могут применяться в постоянных зубах со сформированными корнями. Во временных зубах силикатные цементы рекомендуется использовать для плом­ бирования депульпированных зубов.

Силикатные цементы замешивают в течение 1 мин. Масса счи­ тается приготовленной правильно, если при легком нажиме шпа­ телем ее поверхность становится влажной (блестящей) и не тянет­ ся за шпателем. При работе с силикатными цементами не жела­ тельно пользоваться металлическим шпателем и металлическими матрицами.

С и л и к о ф о с ф а т н ы й цемент («Силидонт») — является смесью порошков фосфатного (20%) и силикатного (80%) цементов.

47

С и л и д о н т имеет х о р о ш у ю адгезию, пластичный, менее

т и ч е с к о й стоматологии для пломбирования кариозных полостей I, II и V классов во в р е м е н н ы х молярах, I, II и V классов в постоян ­ н ы х м о л я р а х и премолярах . И з о л и р у ю щ а я прокладка при работе с с и л и д о н т о м обязательна.

М е т о д и к а приготовления цементной м а с с ы из силидонта ана­ логична силицину .

Силикофосфатные цементы предназначены исключительно для в р е м е н н ы х зубов ( « Л а к т о д о н т » , « I n f a n t i d » ) . Они о т л и ч а ю т с я низ ­ к о й т о к с и ч н о с т ь ю за счет повышенного содержания о к с и д а цинка в п о р о ш к е и меньшего количества ортофосфорной к и с л о т ы в ж и д ­ к о с т и . Это позволяет использовать их без и з о л и р у ю щ и х прокла ­ д о к , ч т о особенно удобно при пломбировании н е г л у б о к и х кариоз ­ н ы х полостей во временных зубах у детей раннего возраста . Одна­ к о э т и ц е м е н т ы и м е ю т м е н ь ш у ю м е х а н и ч е с к у ю у с т о й ч и в о с т ь , п о э т о м у в случае пломбирования контактных к а р и о з н ы х полостей использование их ограничено. В п о с т о я н н ы х зубах могут исполь ­ зоваться для и з о л и р у ю щ и х прокладок .

а л ь н ы м аллергеном . К р о м е т о г о , следует п о м н и т ь о несовместимо-

48

сти композитных материалов с прокладками, которые содержат евгенол.

Х е л а т н ы е цементы с гидроксидом кальция «Dycal» (Dent Splay), « Life* и пр. Появились в начале 60-х годов. Это цементы фенолятного типа, основанные на реакции твердения гидроксида кальция с другими оксидами и эфирами салициловой кислоты. Эти цементы состоят из двух паст, одна из которых содержит гидроксид кальция, а другая — химические соединения, которые обеспечивают быстрое твердение.

Цементы, которые содержат гидроксид кальция, широко при­ меняются при лечении острого глубокого кариеса и для прямого покрытия вскрытого рога пульпы, их преимуществами является легкость использования, быстрое твердение, благоприятное влия­ ние на пульпу. Недостатки: недостаточная твердость, возможность пластической деформации, растворимость при наличии краевой проницаемости при негерметичном пломбировании.

П о л и к а р б о к с и л а т н ы е цементы (Poly- F - Plus; Carbocement; Adgesor-Carbofine). Порошок содержит оксид цин ­ ка с добавками магния и солей кальция, жидкость — это 3 0 - 5 0 % водный раствор полиакриловой кислоты . Значительными преимуществами этих цементов является почти полная безопас­ ность для твердых тканей и пульпы зуба и способность х и м и ­ чески связываться с эмалью и дентином. Они идеально п о д х о ­ дят для пломбирования временных зубов, так как не требуют и з о л и р у ю щ е й прокладки и имеют выраженную адгезию к твер ­ дым тканям зуба.

В постоянных зубах поликарбоксилатные цементы применя­ ются как подкладочные материалы и для временного пломбирова­ ния. Продолжительность смешивания порошка с жидкостью не должна превышать 20-30 с, с целью максимального использова­ ния адгезивных свойств его следует использовать на протяжении 2 мин. Если поверхность цементной массы становится тусклой и в ней появляются тонкие нити, то эта порция цемента неприемлема для дальнейшего использования.

С т е к л о и о н о м е р н ы е цементы — это современные пломбировочные материалы, которые объединяют в себе свойства силикатных и полиакрилових систем.

Стеклоиономерные цементы состоят из порошка (фторсиликата тонко помола, кальция и алюминия) и жидкости ( 5 0 % водный раствор кополимера полиакрил - полиитаконовой или полиакрилполималеиновой кислоты) . В некоторых материалах кополимер

49