Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia
.pdfЧтобы избежать подобных осложнений, необходимо при про ведении эндодонтических манипуляций использовать коффердам или фиксировать эндодонтический инструмент с помощью специ альных приспособлений.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением асептики, неполным уда лением пульпы (чаще связана с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хроничес кого воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некаче ственного пломбирования корневого канала, что ведет к дальней шему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушеч ной ткани во время во время диатермокоагуляции может возник нуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировки силы тока.
Кровотечение является наиболее часто встречаюп$&мся (1 — 6 % ) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кро вотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпа ции способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует чистить корневой ка нал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая вни мание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кро вотечению способствует анатомически богатая васкуляризация вер хушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэксптрактора неизбежно отрывается, а также за стойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; вы бор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кро вотечение вводят гемостатические вещества — е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут су-
180
хую или смоченную в перекиси водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека
— тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем ту рунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свер тываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указан ным кровоостанавливающих растворов целесообразно оставить на несколько часов или на одни сутки в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным денти ном, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультрозвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостатической целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжи тельностью от 2 до 4 часов, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями.
При экстирпации пульпы возможны травма околоверхушеч ной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации мик рофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повы шению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослаб ление организма в результате лечения.
Боль от горячего, болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия являются показателем неблагополучно завершенно го лечения.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстир пации пульпы является развитие хронического воспаления в ос тавшейся культе пульпы, в которой имеются условия для продол жения инфицирования окружающих тканей, что представляет зна чительную опасность для пациента. Особенно недопустимо оставление пульповой ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульпы в корневом канале может содержать аллергены, способствую-
181
щие возникновению рецидивов заболевания. В таких случаях куль тю пульпы необходимо удалить, корневые каналы полностью зап ломбировать.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение плом бировочного материала в нижнечелюстной канал или, в гайморову полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбо ра пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбирова нии каналов передних зубов резорцин-формалиновой или йодоформнои пастой.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсут ствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгено граммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.
ПЕРИОДОНТИТЫ
СТРОЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
Периодонт располагается между цементом корня и кортикаль ной пластинкой альвеолы. В сформированном зубе — это соеди нительнотканное образование, представленное коллагеновыми во локнами, клеточными элементами, нервными волокнами, крове носными и лимфатическими сосудами.
Развитие периодонта тесно связано с развитием других тка ней пародонта, формированием корневой части зуба и межальве олярной перегородки, образованием цемента, а также с прорезы ванием зуба.
Одновременно с началом развития корня и образованием це мента в эмбриональном зубном мешочке происходит дифферен циация периодонта. Срединные волокна зубного мешочка диффе ренцируются в виде трех слоев волокон, одни из которых враста ют в цемент корня зуба, другие — в альвеолярную кость, средний же слой вначале образован беспорядочно расположенными волок нами, и лишь по мере формирования корня и развития альвеолы происходит формирование периодонта, дифференциация его струк турных элементов.
У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны, находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере даль нейшего формирования корня структурно дифференцируются новые участки периодонта. После полного развития корня и окон чательного формирования верхушки в течение года продолжается дальнейшая структурная дифференциация периодонта (IT. М. Чупрынина, 1970). Морфологически окончательно оформляется пери одонт после включения его в окклюзию.
Многочисленные рентгенологические исследования тканей пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5 стадий формирования корня и периодонта.
183
1. Стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, оваль ной формы.
Рис. 36.
Рентгенолог и чес кал картина стадии роста и формирования корни
постоянного ауба
2. Стадия несформ пропан ной верхушки корня и формирова ния бокового периодонта. Длина корня нормальной величины* стенки параллельны. Канал корня широкий, в области верхушки в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.
\Ш4
3.Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широ кий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное от верстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.
4.Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель
уверхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в ста дии формирования.
5.Стадия законченного формирования периодонта. Периодонт у окончательно сформированного временного зуба
характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством кле точных элементов и капилляров. Его структура и ширина периодонтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных зубов одновременно с изменением строения периодонта разруша ются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Пери одонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки периодонта. Важно отметить, что физиологическая резорбция не сопровождается деструктивными процессами.
В рентгенологическом изображении периодонтальная щель окончательно сформированного постоянного зуба более широкая, чем у взрослых (в пределах 0,25-0,35 мм), и хорошо прослежива ется на всем протяжении. Ширина ее в различных участках не равномерна: более широкая у шейки зуба и верхушки корня, срав нительно узкая в средней части.
Морфологически и функционально можно выделить участки краевого, бокового и верхушечного периодонта. В краевой части периодонта выделяют 14 главных направлений коллагеновых фибрилл (Fenesis, 1952). Горизонтальные волокна этой части пе риодонта от кости альвеолярного отростка переходят в цемент, в десну, а от зуба к деснам. Кроме того, ряд фиброзных пучков идут вокруг зуба (круговые) и соединяют различно направленные волокна в общее сплетение, именуемое круговой связкой зуба, которая охватывает его шейку в виде кольца, создает дно физио логического кармана, фиксирует зуб и предохраняет периодонт от проникновения инородных тел, микрофлоры. Таким образом, круговая связка зуба представлена густым переплетением воло кон, связывающих вершину межальвеолярной перегородки, десневой край и шейку зуба.
185
В боковой части периодонта волокна располагаются наклонно под углом 46° от альвеолярной стенки к корню зуба, в верхушеч ной части — веерообразно и реже. Кроме того, все волокна перио донта взаимно перекрещиваются, препятствуя перемещению зуба вокруг своей оси, волокна имеют спиралеобразную форму, что со здает возможность их удлинения при натяжении.
Л. Шугар (1980) описывает 3 типа волокон: десневые, меж зубные и волокна зубных ячеек.
Коллагеновые волокна периодонта у детей отличаются низкой степенью зрелости и плотности, меньшим, по сравнению со взрос лыми, количеством на единицу площади. Между пучками коллагеновых волокон периодонта расположена рыхлая волокнистая соединительная ткань, в которой проходят сосуды и нервы.
Периодонт, помимо соединительнотканных клеток (фибробластов, гистиоцитов), содержит специфические — остеобласты, цементобласты. Цементобласты, располагаясь вокруг цемента кор ня, обеспечивают построение вторичного цемента. Остеобласты участвуют в образовании кости и ее перестройке.
Для периодонта детей характерно наличие около цемента корня зуба эпителиальных клеток (Маляссе), являющихся эпите лиальными остатками периода одонтогенеза. Этим клеткам при суща высокая метаболическая активность.
Периодонтиты
Воспалительные заболевания периодонта наблюдаются тем чаще, чем хуже организована плановая санация полости рта у детей.
Серьезной причиной большого количества периодонтитов яв ляется необоснованное применение так называемых биологичес ких методов лечения пульпитов и методов, не обеспечивающих мумификацию пульпы, нейтрализацию биогенных аминов, мик робов и их токсинов. Указанные ситуации возникают в случаях, когда методы сохранения жизненности пульпы (всей или корне вой) применяют без строгого определения показаний, с наруше нием методики проведения, без учета степени компенсации кари еса и состояния здоровья ребенка.
Лечение пульпитов, предусматривающее девйтализацию пуль пы, может привести к развитию периодонтитов, если нарушают ся правила эндодонтического раскрытия полости зуба, необосно ванно сокращаются число посещений и сроки действия мумифи цирующих средств.
186
Не менее важное значение в развитии периодонтитов времен ных зубов после лечения пульпитов методом девитализации име ет отказ от классических мумифицирующих средств, какими яв ляются формалин, формалин-резорциновая смесь, и замена их средствами, не обладающими мумифицирующими свойствами (антибиотики, сульфаниламидные препараты, ферменты и т. д.). Возникновению и развитию периодонтитов может способствовать травма, главным образом в области фронтальных зубов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА
Этиология. Поражение околоверхушечных тканей может быть вызвано инфекционным, токсическим, аллергическим или травма тическим факторами. Нередко в развитии верхушечного периодон тита участвуют одновременно несколько перечисленных агентов.
Воздействие инфекции на околоверхушечные ткани связано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и ее де струкцией. В воспаленной пульпе содержится большое количе ство зеленящих и негемолитических стрептококков (Streptococcus liquefaciens, bovis, mitis). При гнойном воспалении пульпа мо жет служить источником гноеродных кокков: золотистых и бе лых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемо литического стрептококка которые, как правило, вызывают ост рое воспаление верхушечного периодонта и примыкающих к нему тканей. При некрозе пульпы обнаруживают стрептококки (mitis, salivarius,bovis, faecalis), анаэробные стрептококки, реже—белые или золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спи рохеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило, участву ющие в развитии хронического верхушечного периодонтита,
Токсины, вызывающие верхушечный периодонтит, — это прежде всего микробные эндотоксины и токсические вещества, образующиеся в процессе распада ткани пульпы. Верхушечный периодонтит может быть обусловлен повреждающим действием применяемых эндоканально растворов, содержащих формалин, фенол, нитрат серебра и т. д. В ряду токсичных препаратов, вы зывающих верхушечный периодонтит, особое место принадлежит мышьяковистой кислоте, которую накладывают на пульпы на неоправданно длительное время.
Причиной верхушечного периодонтита могут явиться и ме дикаменты, обычно не вызывающие повреждения околоверхушеч ных тканей или воспалительной реакции. Это происходит лишь при введении в просвет корневого канала лекарственных веществ,
187
к которым организм сенсибилизирован — антибиотиков и суль фаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых эндоканально в концентрациях, обычно безвредных для перио донта.
Верхушечный периодонтит может быть вызван травмой. Ост рая травма, вызывающая повреждение околоверхушечных тка ней, связана с ударом, ушибом зуба, твердые ткани которого при этом могут оказаться и неповрежденными. Травма может явить ся причиной верхушечного периодонтита и в тех случаях, когда она нанесена при экстирпации корневой пульпы пульпэкстрактором или другими стержневыми инструментами при обработке корневого канала.
Травмирование околоверхушечных тканей возможно и при проталкивании за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта, а также плотных медикаментов. Обычно острая трав ма приводит к развитию острого верхушечного периодонтита, а при уже сформировавшемся хроническом процессе — к его обо стрению. Микротравма верхушечного периодонта может быть связана с пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, об разующей точку опережения смыкания остальных зубов, с не которыми аномалиями положения зубов, а также с ортодонтическим лечением. Особое место в микротравмическом поврежде нии занимают некоторые привычки, нередко связанные с профессиональной деятельностью. Это, прежде всего привычка швей перекусывать нитку, привычка радистов, особенно моло дых, откусывать зубами проволоку и др. Микротравмирование верхушечного периодонта может быть связано также с привыч кой кусать карандаш, ручку и т. п.
Подводя итог вышесказанному можно выделить 10 основных причин этого заболевания:
—острое или хроническое воспаление пульпы;
—гангрена пульпы;
—передозировка во времени или в количестве девитализирующих средств при лечении пульпитов;
—травма периодонта при экстирпации пульпы или при обра ботке каналов;
—при заверхушечном проталкивании пломбировочных средств;
—химическое повреждение периодонта средствами стерили зации каналов;
—остаточный (корневой) пульпит;
188
—проталкивание инфицированного содержимого канала за верхушку;
—аллергическая реакция периодонта к продуктам бактери ального происхождения и распада ткани, медикаментам;
—гематогенное, лимфогенное или контактное распростране ние инфекции;
—механическая перегрузка зуба (функциональная — при раннем прорезывании, травматическая при ортодонтических вме шательствах, при повышении прикуса пломбой).
Патогенез. Развитие воспалительного процесса в периодонте, наиболее часто возникающего как осложнение пульпита, обус ловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Этому способ ствует чрезмерная жевательная нагрузка на зуб, герметизация полости зуба, пульпа которого некротизирована, и др. Инфекци- онно-токсическое содержимое корневых каналов может протал киваться эндоканальными инструментами, острие которых вы ходят за верхушечное отверстие. Вирулентности микроорганиз мов, проникающих из каналов, придают меньшее значение [Ребреева Л. Н„ 1962]. Hattyasy (1955) обращает внимание на то, что не следует переоценивать роль микроорганизмов в развитии и течении верхушечного периодонтита. Подобную мысль выска зывал и Pichler (1930). В связи с этим особый интерес представ ляют результаты многочисленных микробиологических исследо ваний, свидетельствующие о том, что в самом очаге хронического воспаления в околоверхушечных тканях микроорганизмы отсут ствуют [Hedman W„ 1951; Grossman L„ 1959; Moiler A., 1966; Melville Т., Birch R., 1967; Winkler T. et al, 1972; Blechman #., 1973; Block Я et al, 1976; Langeland K., Block R., 1977].
Верхушечный периодонтит может развиваться per continuitatem как непосредственное осложнение пульпита. В частности, это на блюдается при остром гнойном и хроническом гангренозном пуль питах и особенно при обострившемся хроническом пульпите.
В последние годы получены данные о влиянии на околовер хушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корне вых каналах зубов, лишенных пульпы. В корневых каналах та ких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин [Torabinejad M.f Bakland L„ 1978]. Его токсическое и пирогенное действие доказа но. Попадание эндотоксина в завёрхушечные ткани проводит к быстрой дегрануляции лаброцитов, являющихся источником ги-
189