46. Психосоматическая патология при психических заболеваниях.

Традиционно психиатрические заболевания и синдромы: нервная анорексия, булимия, дисморфофобия, ипохондрия, конверсионные расстройства, соматоформные болевые расстройства, соматизированные личностные расстройства, синдром соматоформной вегетативной дисфункции, соматоформная депрессия, нозогенные личностные расстройства, ятрогенные личностные расстройства, нарушения «приверженности» (комплайнса»), изменение качества жизни при различных заболеваниях, сексуальные дисфункции.

1. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере

1.1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства)

Диссоциативные расстройства движений и ощущений – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:

Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.

Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.

1.2. Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.

-Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.

-Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:

-Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.

Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).

-Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности.

К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).

Особенностью состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.

Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня. Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства.

-Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня.

Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством.

Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).

Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам.

2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

2.1. Расстройства пищевого поведения(F50)

В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей.

Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. Эти заболевания могут возникать и при других психич заболеваниях, например шизофрения.

2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Алкогольный абстинентный синдром (ААС)

ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя. Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений. Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой. Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.

Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.

На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний.

Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.

Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.

Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии.

Вопрос №48. Психотерапия и психокоррекция в сматической клинике.

Наиболее важной и в то же время сложной задачей является определение личностно-типологических особенностей больных и характеристики типов личностного реагирования на соматическое заболевание. В обычной практике терапевта нюансы психики этих больных не всегда удаётся установить. Больные зачастую не стремятся обращать внимание врачей на изменения в нервно-психической сфере. Они не хотят, чтобы их сочли больными «нервными», а тем более с изменениями со стороны психики. Например, скрытую депрессию чисто клинически бывает очень трудно распознать даже опытному врачу-психиатру.Вследствие перечисленных трудностей при изучении состояния психической сферы у соматических больных большую ценность приобретают экспериментально-психологические методики.В процессе экспериментально-психологического исследования врач может представить «внутреннюю картину болезни» пациента и тем самым установить, насколько больной представляет своё заболевание.Влияние любого хронического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе, круг интересов, уровень притязаний приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а соответственно и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации. Так, проведённое нами исследование двух тысяч соматических больных с помощью специально разработанного опросника показало, что подавляющее большинство больных с хроническими соматическими заболеваниями наиболее значимым считают отрицательное влияние болезни на возможность занять желаемое положение в обществе, ограничение в выборе профессии и места работы, служебного роста, а также ухудшение отношения к ним в трудовом коллективе. В то же время весьма незначительная часть соматических больных считают существенным влияние болезни на ограничение их свободного времени, сложившихся привычек, внешний вид, а также материальное положение. Чрезвычайно сильное влияние на оценку значимости роли болезни в социальной дезадаптации отмечено со стороны степени её тяжести, причём это влияние было обратно направленным: с нарастанием тяжести заболевания степень социальной значимости его для больного снижалась. Указанный феномен можно было объяснить только тем, что в поздних, тяжёлых стадиях соматического страдания на первый план психологических переживаний больного выходит страх смерти и потребность в «биологическом качестве жизни», перед которым влияние заболевания на его социальный статус отходит на второй план. Больные же, степень тяжести заболевания которых можно охарактеризовать, как лёгкую или среднюю, ещё остро испытывают потребность в полноценной жизни, строят планы, хотят быть сильными, здоровыми, красивыми и соответственно обострённо воспринимают негативное влияние заболевания на их социальный статус. Именно, опираясь на результаты психологического исследования, психотерапевт должен осуществлять коррекцию соматонозогнозии. Собственно «коррекция соматонозогнозии» — это система определённой психологической и физиологической функциональной реорганизации поведения больного, направленная на выработку психологической защиты и перестройку его установок в отношении заболевания. Психологическое исследование изучает единую личность, но в разных ситуациях, при выполнении различных задач. Знание системы ценностей больного, т. е. того, что он утратил в процессе болезни, что и чем можно заменить, на какие ценности переориентироваться, какие его перспективы, помогает «врачевать не только тело, но и душу». Личность проявляется всегда многосторонне. Она по-разному выступает со всеми её особенностями в различных психических процессах, со своими возможностями, вооружённостью знаниями, навыками, привычками в разных ситуациях и обстоятельствах. Именно, характеризуя личность с разных сторон, в разных ситуациях и обстоятельствах, при решении различных задач, исследователь получает возможность представить её как сложное единство. Исходя из указанных представлений определяются и основные задачи экспериментально-психологического исследования соматических больных и выбор адекватных им методик.