Епілептичний делірій. Це глибоке затьмарення свідомості з яскравими галюцинаторними переживаннями і маячними ідеями. Супроводжується афектом екстазу, жаху або люті з відповідними захисними, агресивними та іншими формами поведінки.

Епілептичний ступор. Характеризується малорухливістю, застиганням; хворі дезорієнтовані, розгублені, на запитання або не відповідають, або дають невірні відповіді, не можуть назвати звичайних предметів. Має місце воскова гнучкість, персеверація. В той же час хворі напружені, сповнені жаху, внутрішньої дратівливості.

Дисфорії. Це напади немотивованого розладу настрою. Частіше при дисфорії має місце злісно-тужливий настрій. Хворі раптово для оточуючих стають похмурими, подразливими, розлюченими, агресивними. Такий стан продовжується від годин до кількох днів.

Зміни особистості при епілепсії.

При тривалому перебігу захворювання у хворих виникають певні, раніше не властиві їм риси, спостерігається формування так названого епілептичного характеру. Найбільш характерними є підвищена дратівливість, запальність, злісність. Хворі причіпливі, егоцентричні, іпохондричні і, разом з цим, можуть бути занадто ввічливими, улесливими ("полярність" емоцій). Має місце схильність до вживання зменшувальних слів (“сестричка”, “таблеточка” та ін.), дріб'язкова акуратність, зайвий педантизм. Інертність перебігання нервових процесів виявляється у хворих в тугорухливості асоціативних процесів, недостатньою зрозумілістю, втратою догадливості.

Епілептичне недоумство (має назву "концентричного"). Характеризується поступовим звуженням інтересів хворого навколо потреб власної особистості, зокрема на фізіологічних функціях свого організму.

Мислення набуває загальмованості, в'язкості, деталізованості, конкретності. Думки фіксуються на дрібницях. Хворий не може відокремити головне від другорядного. Страждає пам'ять, випадають окремі слова, внаслідок чого мова стає обмеженою і одноманітною. Хворі зайняті

177

виключно собою, станом свого здоров’я. Втрачаються наукові, громадські, професійні інтереси. Це звуження розвивається поступово, концентрично.

ЛІКУВАННЯ.

Особливості епілептичного процесу вимагають при організації та проведенні лікування дотримуватись наступних обов’язкових принципів: безперервність та тривалість прийому лікарських препаратів, поступовість нарощування доз та заміни препаратів, комплексність та, по можливості – патогенетична обгрунтованість терапії, її індивідуалізація.

Основним методом лікування епілепсії на сьогоднішній день залишається антипароксизмальна фармакотерапія. Лікувальний комплекс можна поділити на три етапи.

Перший етап – головним завданням є вибір найоптимальнішого способу лікування і використання його для припинення пароксизмів. Лікування починають з малих доз протисудомних препаратів, які приймають 1-3 рази на добу через кожні 3-5 днів оцінюючи ефективність і поступово нарощуючи дозування.

Лікування варто починати з одного препарату, а не комбінації, для того, аби була можливість визначити найбільш ефективний засіб. Традиційно першим починають застосовувати фенобарбітал, що обумовлено його широким спектром дії та ефективністю при великих судомних нападах.

Співвідношення частоти судомних нападів і дози препаратів для дорослих та дітей (в дужках).

178

Заміну препарату (при його неефективності чи ускладненнях) проводять дуже обережно шляхом „ковзаючого” заміщення новим засобом по частинах і в таких еквівалентних дозах відносно фенобарбіталу: до діфеніну – 1 : 1,5; бензоналу – 1:2; гексамідину – 1:3.

Другий етап – досягнута завдяки лікуванню ремісія завдяки тривалому (не менше п’яти років) систематичному прийому оптимальних доз препарату закріпляється.

Третій етап – перевірка стійкості ремісії шляхом поступового ( на протязі 1,5-2 років) зниження дози антиконвульсантів. Це можливе лише після повного припинення нападів і зникнення ознак пароксизмальної активності на ЕЕГ протягом п’яти років. Після остаточної відміни лікування лікарське спостереження проводиться не рідше 1-2 разів на рік.

У комплексі лікувальних засобів поєднують препарати, які діють на всі патогенетичні ланки, основні з них: антипароксизмальні, розсмоктуючі, дегідратаційні, десенсибілізуючі та полівітаміни.

Протисудомнi препарати призначають у бiльшостi випадкiв захворювання на епiлепсiю. Вибiр їх визначається головним чином типом нападу у даного хворого.

Так, карбамазепін, карбасан, фінлепсін (0,6-0,8г на добу), фенобарбітал (0,05-0,3г на добу), гексамідін (0,125-2,0г на добу) доцільно приймати при великих генералiзованих або психосенсорних нападах, а бензонал (до 0,8 г на добу) – при парціальних моторних. Для лікування судомної форми широко використовують суміш М.Я. Серейського, що складається з фенобарбіталу (0,02-0,05г), бромуралу (0,05-0,2г), папаверіну (0,02-0,05г), кофеїну (0,015г) та кальцію глюконату (0,25-0,5г).

Діфенін (добова доза 0,2-0,3г) ще ширший за спектром своєї дії, ніж фенобарбітал, але будучи більш токсичним, може викликати головний біль, запаморочення, дизартрію, ністагм, диплопію та інші побічні ефекти.

179

При абсансах ефективне застосування препаратiв групи вальпроєвої кислоти (орфiрiл, депакiн, вальпроат натрiя), триметіну, а при малих нападах найбiльш ефективне лiкування препаратами групи сукцимiдiв: етосукцимід, пiкнолепсин, морфолеп, суксилеп та iн.

Ряд препаратів виявились ефективними при різноманітних малих нападах: клоназепам – при міоклонічних та пропульсивних нападах у дітей в дозі 0,25 мг/кг на добу; конвулекс у дозі 20-30 мг/кг на добу – при міоклонічних нападах у дітей та підлітків; пікнолепсін – у середньодобовій дозі 0,75-1,5 г – при простих абсансах та пікнолептичних нападах у дітей.

З великими труднощами стикається лiкар при лiкуваннi мiоклонiчних форм епiлепсiї. При таких формах застосовують препарати групи бензодiазепiнiв: седуксен 5-10 мг на добу, еуноктин, а також гормональнi препарати: дексаметазон, преднiзолон.

Для терапії дисфорій застосовують фінлепсін, бензодіазепіни, а при їх неефективності (дисфорії психотичного рівня) або появі сутінкових станів свідомості – нейролептики: тізерцин 2,5%-1мл, галоперідол 0,5%-1мл парентерально.

Зазвичай протисудомні препарати комбiнують з iншими видами терапiї, якi спрямованi на нармалiзацiю метаболiзму мозку: глютамiнова кислота, вiтамiни В1, В6, В12, аскорбiнова кислота, фолiєва кислота i т.д.

Якщо у хворих є ознаки пiдвищення внутрiшньочерепного тиску, то їм показана дегiдратацiйна терапiя: фуросемiд, дiакарб, верошпiрон, триампур.

У випадках, коли є пiдозра на наявнiсть у головному мозку спайкового чи рубцевого процесiв, призначають розсмоктуючі засоби: лiдазу, алое, скловидне тiло, бiйохiнол та iн.

При злоякісному перебігу хвороби, неефективності фармакотерапії і наявності чітко локалізованого епілептичного вогнища може бути показане хірургічне видалення відповідної ділянки головного мозку.

180

Купірування епілептичного статусу передбачає наступні обов’язкові заходи: запобігання западіння язика та аспірації блювотних мас, тамування судом, боротьба з набряком мозку і підтримка серцевої діяльності.

Починати треба з внутрішньовенного введення сибазону 4-6 мл 0,5% розчину, потім після очищувальної клізми вводять ректально до 60 мл 2% розчину хлоралгідрату на крохмальному клейстері або 30 мл 2% розчину натрію-барбіталу. Через 30 хвилин після клізми показане внутрішньом’язове введення 25% розчину сірчанокислої магнезії 10-15 мл.

При неефективності сибазону в/м вводять 1,0 гексеналу або тіопенталу натрію розчинений у 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію по 0,5 у обидві сідниці. Протисудомні засоби поєднують з дегідратацією (фуросемід, сечовина, маніт), серцевими стимуляторами, дезінтоксикаційною та гіпотензивною терапією.

Якщо судоми не припиняються вдаються до інгаляції окису азоту в суміші з киснем у співвідношенні 2:1. Наркоз (на рівні I-II хірургічних стадій) повинен тривати ще 1-2 години після подолання статусу. У тяжких випадках вдаються до спинномозкової пункції з випусканням 15-20 мл спинномозкового ліквору.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова. Близько 50% хворих на епілепсію потребують інвалідизації. За наявності частих нападів та слабоумства вони визнаються непрацездатними з призначенням ІІ групи інвалідності. При різко вираженому концентричному слабоумстві, коли хворі потребують постійного стороннього догляду, їм надають інвалідність І групи.

Військово-лікарська. При рідкісних нападах (менше 2-3 на рік) призовники визнаються непридатними до військової служби у мирний час і придатними до нестройової у випадку війни, а офіцери придатними до нестройової служби як у мирний, так і у воєнний час. При частих (більше 2-3 раз на рік) нападах рядові визнаються непридатними до військової служби і

181

знімаються з обліку. Наявність сутінкових станів, амбулаторного автоматизму чи стійких епілептичних змін психіки, незалежно від частоти пароксизмів, служить підставою для рішення про непридатність до військової служби і зняття з обліку.

Судово-психіатрична. Сама постановка дiагнозу епiлепсiї ще не визначає експертного рiшення. Один i той же хворий може бути визнаний осудним по вiдношенню до злочину, який вiн скоїв у мiжнападовому перiодi, i екскульпованим щодо злочину скоєного пiд час пароксизму.

Найбiльш важливою i складною у судово-психiатричнiй практицi є диференціація швидкоплинних епiлептичних розладiв, якi часто сприяють скоєнню суспiльно небезпечних дiй хворими. Кримiнальнi дiї скоєнi у сутінковому станi, мають ряд особливостей: раптовiсть, немотивованiсть, вiдсутнiсть намiру, заходів безпеки i прагнення до приховування слiдiв злочину, нанесення жертвi чисельних поранень, немотивована наруга над трупом та iн. Подiбний характер злочину сам по собi наводить на думку про сутінкове потьмарення свiдомостi. Додатковi данi про виникнення нападу на вiдрiзку часу близькому до скоєння злочину, рiзку змiну стану, «неадекватний» вигляд хворого (розгублений погляд, загальмованiсть рухiв або невмотивоване збудження), глибокий сон пiсля правопорушення, коли хворий iнодi засинає поряд iз жертвою та подiбні стани у анамнезі роблять дiагноз сутінкового затьмарення свiдомостi досить переконливим.

Правопорушення скоєнi у станi дисфорiї зустрiчаються рідше. Для їх розпiзнавання потрiбнi об'єктивнi дані про немотивовану раптову змiну настрою i наявнiсть подiбних станiв ранiше. Iнодi самi хворi створюють перешкоди квалiфiкацiї їх хворобливого стану прагнучи пояснити виникнення «поганого» настрою якимось зовнiшнiм чинником. Судовопсихiатрична оцiнка залежить вiд глибини дисфорiї. Включення маячних переживань і порушення свiдомостi на висотi дисфорiї свідчать про необхідність екскульпацiї.

182