V. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отмечался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно - или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Сердечные гликозиды не оказывают влияния на смертность, но могут меньшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А).
Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ- блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Рекомендуемая суточная доза дигоксина - 0,125-0,25 мг при нормальном уровне креатинина плазмы крови (у пожилых 0,0625-0,125 мг).
VI. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ:
АРА назначают как альтернативу иАПФ у пациентов с симптоматической ХСН при непереносимости иАПФ для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В);
АРА (кандесартан) доказали одинаковую эффективность с иАПФ у пациентов с ХСН для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У пациентов с острым ИМ, осложненным ХСН или левожелудочковой дисфункцией, АРА и иАПФ оказывают одинаковое влияние на заболеваемость (класс рекомендации I, уровень доказательности В);
у пациентов с непреходящими симптомами ХСН для снижения смертности может быть обоснована комбинация АРА и иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности В) и госпитализации связанной с прогрессированием ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А);
процедура назначения АРА и контроль лечения проводиться такой же, как при применении иАПФ. Наиболее часто используемые АРА и их целевые дозы приведены в таблице 4.
Таблица 4. Наиболее часто используемые АРА
VII. Антикоагуляты.
Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Оральные антикоагулянты (варфарин) должны назначаться пациентам с ИМ в анамнезе и наличием тромба в ЛЖ (класс рекомендации ПА, уровень доказательности С). При применении варфарина обязательным является определение уровня международного нормализованного отношения (MHO).
С целью вторичной профилактики, после перенесенного ИМ, рекомендован аспирин или оральные антикоагулянты (класс рекомендации ПА, уровень доказательности С).
Аспирин должен быть отменен у пациентов с повторной госпитализацией, связанной с декомпенсацией ХСН (класс рекомендации IIв, уровень доказательности В).
При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в дозе 40 мг в сутки в течение 6-14 дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме (уровень доказательности В).