автосохр

Австралийская система здравоохранения, 2012.

Автор: Джудит Хили, Австралийский национальный университет.

Какова роль правительства?

Австралийское правительство играет важную роль в разработке национальной политики, но в целом средства не предусматриваются на медицинские услуги.

Средствами федерального правительства управляет национальная система медицинского страхования, Medicare (ранее законом полномочия и теперь государственное учреждение), и фармацевтические льготы; средств для государственных больниц и здоровья населения программами (с государств / территорий), регулирует большую часть системы здравоохранения, в том числе частное медицинское страхование (PHI), фармацевтику и медицинские услуги , а также имеет основные средства и нормативную ответственность за субсидируемые правительством интернатные учреждения.

В соответствии с Национальным соглашением , реформа здравоохранения была одобрена Советом австралийских правительств (САП) в 2011 году. Роль правительства Австралии была усилена в связи с финансированием и управлением государственными больницами и первичной медицинской помощи (см. ниже).

Восемь штатов и территорий (через свои департаменты здравоохранения) являются автономными в управлении услуг здравоохранения , подлежащих межправительственному соглашению о финансировании. Они обвиняются в управлении государственными больницами и регулирование всех больниц и communitybased медицинских услуг. Местное самоуправление и некоторые программы общественного здравоохранения участвуют в гигиене окружающей среды, но не клинические услуги.

На кого распространяется?

Национальная общественная схема медицинского страхования Medicare в Австралии, обеспечивает всеобщий охват здоровья для граждан и постоянных жителей, а также автоматическое медицинское страхование для людей с временными визами из стран, с которыми Австралия находится во взаимной договоренности. All overseas students are required to enroll in Overseas Student Health Cover.

Департамент по делам ветеранов охватывает права ветеранов и членов их семей .Непосредственно предоставляются государственные и частные медицинские услуги. Австралийское правительство оказывает определенную помощь для лиц, ищущих убежище, пока их заявления обрабатываются , в том числе временные права на получение медицинской помощи, и платит за медицинскую помощь для тех, кто находится в центрах содержания под стражей.

Мигранты без документов , лица, которые не имеют право на медицинскую помощь, те, кто испытывает финансовые трудности, и лиц, ищущих убежища, могут обратиться за помощью к неправительственным организациям (НПО). Undocumented migrants who are not eligible for Medicare, those experiencing financial hardship, and asylum seekers can seek assistance from nongovernmental organizations (NGOs) Частное медицинское страхование играет смешанную ,взаимодополняющую и вспомогательную роль, предоставляя людям доступ к лечению в частных больницах и покрытию некоторых дополнительных услуг медико-санитарной помощи; регистрация рекомендуется через налоги и субсидии.

Что кроется?

Услуги: В рамках Национального закона о здравоохранении 1953 года Общественное стационарное лечение в государственных больницах бесплатное, но люди могут выбрать платную медицинскую помощь в государственных или частных больницах. Medicare обеспечивает бесплатный или льготный доступ к большинству медицинских услуг и некоторых медицинских сопутствующих услуг, если пациент направляется к врачу, она также охватывает рецептурные препараты. Австралийское правительство, как правило, совместно с правительствами штатов и территорий, имеет широкий спектр других медицинских услуг, в том числе здоровья населения, психическое здоровье, ограниченный стоматологических услуг, сельского и коренного программ в области здравоохранения и медицинского обслуживания для ветеранов войны(The Australian government, usually jointly with the state and territory governments, funds a wide range of other health services, including population health, mental health, limited dental services, rural and indigenous health programs, and health services for war veterans). Также Medicare определяет субсидии для амбулаторной помощи и амбулаторные услуги врача по медицинскому расписанию преимуществ, опубликованного Департаментом здравоохранения и старения (Доха), and for medication under the Schedule of Pharmaceutical Benefits, published by the Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS

Медицинские услуги Консультативный комитет оценивает новые медицинские методы лечения для включения в медицинском Расписание преимущества, на

основы безопасности, экономической эффективности и сравнительной эффективности. Его доклады являются исключительно консультативным, со всеми решениями отдыхал с министром и, в некоторых случаях, шкаф. Фармацевтическая Преимущества Консультативного комитета инструментальные(Its reports are solely advisory, with all decisions resting with the minister and, in some cases, the cabinet. (The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee is instrumental

in determining pharmaceutical benefits and pricing.

The Australian Health Care System, 2012

Contributing author: Judith healy, australian national university12 The Commonwealth Fund

Preventive services, such as free vaccines and screenings, are provided through public programs. General practitioners

(GPs) also provide preventive services such as immunizations and some health checks, which are wholly or partly subsidized by Medicare or other national programs. Mental health care is free when part of public hospital inpatient care, or

is subsidized in whole or in part by Medicare for consultations with community-based psychiatric specialists. NGOs

also provide information, treatment, and advocacy services for mental health care. Long-term care is provided either in

the community through means-tested services subsidized by an intergovernmental program, or in residential care homes

with means-tested fees, subsidized by an Australian government program)

В определении фармацевтических льгот и ценообразование.

Австралийская система здравоохранения, 2012

Вклад автора: Джудит Хили, Австралийский национальный университет. 12 Фонд Содружества.Профилактические услуги, такие как бесплатные вакцины и показы, предоставляются в рамках государственных программ. Врачи общей практики (ВОП) также предоставляют профилактические услуги такие как иммунизация и некоторые медицинские осмотры, которые полностью или частично субсидируется Medicare или другими национальными программами. Охрана психического здоровья является свободны, когда часть общественного стационарную больницу, или субсидируется в целом или в части медицинской помощью для проведения консультаций с общинными психиатрическими специалистами. НПО также предоставляют информацию, лечение и адвокатские услуги по охране психического здоровья. Долгосрочная помощь оказывается нуждающимся через сообщества , либо в жилых домах престарелых. Услуги субсидируются межправительственными программами с нуждаемости сборов, субсидируются австралийская программа правительства.

Частное медицинское страхование предлагает выбор медицинской помощи как в частных, так и в государственных больницах .В больнице специалисты и практики осуществляют дополнительные услуги, такие как стоматологические услуги, например: оптометрию и комплементарную медицинскую помощь.. Он также предлагает выбор продолжительности процедур. В 2007 году частные страховые компании были в состоянии покрыть больничные услуги, которые заменяют либо предотвращают больничную помощь, но на сегодняшний день очень низкий уровень развития этих услуг.

Стоимость обмена: Медицинские правило: возмещается от 85 процентов до 100 процентов расценки на амбулаторные услуги, а 75 процентов платы на больничные услуги. Плата врачей не регулируется, хотя плата, которая Medicare готов возместить ,оказывает некоторое давление в сторону понижения. Врачи имеют право взимать над графиком плату Medicare, или они могут лечить пациентов и счета Medicare напрямую на сумму субсидии, не пациент заряда (называется объемнойбиллинг). Doctors are free to charge above the Medicare fee schedule, or they can treat patients and bill Medicare directly for the amount of the subsidy with no patient charge (referred to as bulk billing) Система стимулирования введена чтобы обратить вспять сокращение в объеме счетов. Врачи общей практики предлагают дополнительные платежи для массового выставления счетов держателей карт концессии (с низким уровнем доходов, пожилые люди), дети в возрасте до 16 лет, и жители сельских и отдаленных районах. Рецептурные препараты утвержденные PBS имеют стандартную доплату (в 2012) из ​​AUS $ 35.40 (US $ 28.81) для широкой общественности, с пониженной ставки льготного из AUS $ 5.80 (US $ 4,72). (with a reduced concessional rate of AUS$5.80 (US$4.72))

Репатриация фармацевтических льгот субсидирует доступ к фармацевтике для ветеранов войны и членов их семей. Защитная сетка: при ежегодном порог AUS $ 413,50 (US $ 336,50) (в 2012) за "разрыв расходы" (разница

между пользу Medicare и плата график) будет достигнут, оплата Medicare увеличилось с 85 процентов на 100 процентов от графика Medicare плату за оставшуюся часть календарного года. Расширенные Medicare Safety Net обеспечивают дополнительную плату для пациентов, которые несут высокие расходы на здравоохранение. Как только порог для общего из своего кармана

Расходы достигнут (AUS $ 598,80 [US $ 487,30] для людей с концессию карты и малообеспеченных семей, а также

AUS $ 1,198.00 [US $ 974,91] для общих больных), пациент получает 80 процентов от его или ее из своего кармана расходы на остальная часть календарного года. Once a threshold for total out-of-pocket costs is reached (AUS$598.80 [US$487.30] for individuals with concession cards and low-income families, and AUS$1,198.00 [US$974.91] for general patients), the patient receives 80 percent of his or her out-of-pocket costs for the remainder of the calendar year. Families can register to have their gap expenses and out-of-pocket costs combined to reach the applicable threshold amount sooner.) Семьи могут зарегистрироваться, чтобы их расходы из собственного кармана расходы объединены в достичь соответствующий размер порога раньше.

People who exceed an annual safety-net threshold for pharmaceutical costs (PBS-listed medicines) are eligible for additional subsidies. The patient copayment per item decreases to the concessional rate of AUS$5.80 (US$4.72) once expenditure exceeds AUS$1,363.30 (US$1,109.43) (as of 2012) in a calendar year. For concessional patients, the copayment is not required once expenditure on PBS items exceeds AUS$348.00 (US$283.20).

Финансирование системы здравоохранения.

Здравоохранение финансируется публично: Австралия провели 9,1 процента своего ВВП на здравоохранение в 2009 (OECD 2012). Medicare финансируется в основном из общих налоговых поступлений, ; from patient fees and other private sources;; от сборов пациента и других частных источников, и от 1,5 процента налога на налогооблагаемую прибыль, хотя некоторые страны с низким уровнем доходов, освобождаются или платить уменьшить налог. Отдельные лица и семьи в 2011-2012 годах с более высокими доходами (AUS $ 80000 и AUS $ 160.000 [US $ 65103 и $ 130205] годовых, соответственно), которые не пользуются услугами частного страхования в больнице , должны платить Medicare сборов за дополнительную плату, что является дополнительным 1 процента от налогооблагаемого дохода. Medicare определяет уровень возмещения

для перечисленных пунктов (график Medicare плату), но врачи остаются свободными, чтобы установить их сборов. Врачей общей практики и специалистов

зарядом плату за услугу (FFS). Пациенты возмещаются Medicare, если врач неполным счета Medicare

и принимает графика плату. За 2009-2010 финансовый год, австралийский государственное финансирование составило Международный Профили системы здравоохранения, 2012 13

69,9 процента от общего объема расходов на здравоохранение, 43,6 процента правительством Австралии и 26,3 процента к государствам /

территорий. В 2007-2008 годах доходы, полученные от Medicare сборов (в том числе за дополнительную плату) составил 18 процентов

от общего числа расходов федерального правительства в области здравоохранения.

Финансируемые из частных источников здравоохранения: Из собственного кармана расходы составили 18,5 процента от общих расходов на здравоохранение в 2009 году.

Большинство из них было потрачено на лекарства не распространяется на PBS и стоматологические услуги, пособия и приборы, и доплаты. Частное медицинское страхование (PHI) составили 7,6 процента от общих расходов на здравоохранение за тот же период, в то время

в июне 2012 года 46,8 процента населения имели частного страхования больницу и 54,4 процента было общее лечение

охват (которая включает в себя дополнительные услуги). Государственная политика поощряет людей пользуются услугами частного страхования здоровья

в раннем возрасте: Покрытие жизни Здоровье программа предлагает людям, которые присоединяются к частным страховым фондом в возрасте до 31 относительно низкой премией в течение всей жизни, независимо от состояния здоровья. Люди старше 30 лет сталкиваются с 2 процента увеличения

премий по базовой ставке за каждый год они задерживают вступление. В июле 2012 года субсидия, что правительство Австралии

был платить с 1999 года физическим лицам в счет стоимости частного страхования стал связана с доходами. Это

Теперь уменьшен для одиноких и семей с годовым доходом выше, чем AUS $ 84,000 и 168 тысяч австралийских долларов (US $ 68358

и $ 136 715), соответственно (в 2009-2010 финансовом, валовой Средний годовой доход домохозяйства составлял AUS $ 78816

[US $ 64139]).

Как здравоохранение организует и финансирует?

Первичная медико: В 2010 году 44600 врачей и 29300 специалистов, занятых в профессиях здоровья (АИЗС 2012). Primary care: In 2010, 44,600 GPs and 29,300 specialists were employed in health occupations (AIHW 2012). Some “corporatization” is under way as 8 percent of GPs are employed under contract with private agencies. Гран выплачивается FFS и большинством неполным законопроект Medicare. Лица не требуется зарегистрироваться лечащим врачом и свободно консультироваться с любым GP, искать второе мнение, или перейти к другому врача общей практики. Врачи с занятой практике, однако, может принять решение не принимать новых пациентов. Гран играть Важную роль привратника, как Medicare будет возмещать специалистов графиком платежей, плата только для консультаций называют врачами общей практики. Амбулаторная помощь специалистов: Medicare позволяет людям выбирать свой специалист по вне стационарной помощи, хотя врача общей практики должны обеспечить рекомендательное письмо к специалисту. Специалисты выплачивается FFS и практики в частном и

государственный сектор; многие из них работают в обоих секторах. Как правило, они имеют офисы в обществе, а также были «визитной

права "в государственных и частных больницах, где они ведут амбулаторный прием и лечение стационарных больных. Хирурги, в частности, может поддерживать операционные расписания в государственных больницах (и работают на государственных и частных пациентов), а также В частных больницах.

Блюда с осторожностью: практика аккредитации стандартов, установленных Королевского австралийского колледжа врачей общей практики требуют

практики, чтобы обеспечить "разумные меры для оказания медицинской помощи для пациентов в нерабочее время открытия." На практике,

GP клиник значительно различаются по степени, в которой они обеспечивают после часа ухода, он часто осуществляется частной компанией по договоренности с практикой GP. Например, врачи в Канберре создали некоммерческую компанию в 1971 году

(Успокаивает Ltd), в настоящее время также поддерживается правительством Австралии Территория столицы, где каждый член врач согласен

участвовать в реестр предоставить соответствующие после часа медицинскую помощь людям на этой территории. Австралийское правительство также предлагает гранты для врачей, чтобы обеспечить после закрытия услуги. Местные жители Medicare (описанных ниже) также являются

предназначен для улучшения доступа к нерабочее время ухода.

Больницы: Существует сочетание государственных, частных, а не некоммерческих больниц. В 2010-2011 годах было 735 общественных острой

больниц, 17 государственных психиатрических больниц, 303 частных больниц день, и 285 других частных больниц. Общественные больницы

совместно финансируется австралийским правительством и правительствами штатов / территорий, через пять-летнего соглашения, в дополнение

на получение средств от лечения частных пациентов. Частные больницы (включая автономные центры амбулаторной день) может 14 Фонд Содружества

быть как коммерческие или некоммерческие, и их доходы, полученные главным образом от больных с частным медицинским страхованием.

Больницы в течение последних двух десятилетий были профинансированы в основном за счет диагностики связанные группы (DRG) платежной системы.

Вариации на эту формулу, "эффективные национальные цене", был введен в 2012 году.

В 2011 Национальный реформы здравоохранения Соглашение одобрено COAG, 137 локальных сетей больнице будет

была образована в конце 2012 года, каждый из которых состоит от одного до четырех больниц, и будет работать на платах с местным врачом

вход. Их границы были определены в рамках межправительственных соглашений, а также департаментами здравоохранения штатов будут продолжать

быть общим руководителей своих государственных больницах. Через национальный орган Финансирование больницы, австралийское правительство будет напрямую платить за каждый локальной сети больницы 45 процентов (50% после 2016-2017 годов) эффективного роста

Расходы, по подсчетам независимого органа цен больницу, для каждой услуги, которые она предоставляет общественности пациентов.

Остальные будут по-прежнему оплачивается правительствами штатов. Врачи в государственных больницах либо являются наемными (но может также

иметь частную практику и дополнительные доходы FFS) или выплачивается каждого сеанса лечения пациентов общественности, они

Обычно вкладывать часть доходов от сборов в больницу.

Для частного страхования больницы, частные страховые компании перечисляют их предпочтительными поставщиками и врачи, с которыми пациент не будет

сталкиваются с высокими из своего кармана расходы.

Долгосрочный уход: большинство ухода за пожилыми людьми с хроническими заболеваниями здоровья обеспечивается родственников и

друзья, хотя есть пособия доступны для других лиц, в некоторых случаях. Для людей, оцениваются как имеющие высокую

уровень зависимости, австралийское правительство субсидирует помощи либо через сообщества медицинских услуг или жилых домах престарелых помощи. Австралийское правительство субсидии для престарелых учреждениях является нуждаемости, и количество

субсидии в зависимости от степени зависимости человека (низкий, средний, высокий) и совокупного дохода налогообложению. По состоянию на июль

2012 года, в соответствии с действующим формулы финансирования, максимальный доход, проверенные плата за стандартную терапию для одного жителя было

AUS $ 47.40 (US $ 38.57) в день. В 2009-2010 годах, 60 процентов жилого возраста медицинским были не-для-прибыль (например,

как религиозных и общественных организаций), 29 процентов были частными коммерческими, а остальные 11 процентов были государственными

и местных правительственных объектов.

Дом и Community Care (НАСС) программы, ранее межправительственные программы, субсидирует услуги, которые

направлены на поддержку людей в их собственных домах. В соответствии с Соглашением 2011 года Национальный реформы здравоохранения, австралийские

Правительство будет полностью финансировать HACC услуг (за исключением Виктории и Западной Австралии, которые не подписали до соглашения), начиная с 1 июля 2012 года. Австралийское правительство ранее представленной около 60 процентов HACC финансирования и штатов / территорий, правительство предоставило около 40 процентов.

Паллиативной помощи услуги предоставляются государственными и негосударственными поставщиками для людей в их собственных домах, в

общинных параметров, таких как дома престарелых, в единицах паллиативной помощи, и в больницах. В 2008 году, 343 governmentfunded учреждения при условии паллиативной помощи. Уход Национальной программы паллиативной также финансирует инициативы для обеспечения паллиативного

качество обслуживания и доступа.

Охрана психического здоровья: целый ряд государственных и частных поставщиков медицинских услуг доставки служб охраны психического здоровья. Непрофильной

услуги предоставляются через врачей, а также специализированные услуги предоставляются через психиатры, психологи, communitybased службы охраны психического здоровья, психиатрические больницы, психиатрические отделения в больницах общего и учреждениях

объектов. Около 20 общественных психиатрических больницах лечения и ухода за признался пациентов с психиатрическими, умственных или поведенческих расстройств. Психическое здоровье связанных GP и консультации специалистов возмещаются Medicare. Госпитализаций

в государственных больницах для психического здоровья являются бесплатными для пациента и финансируется в рамках межправительственных больницу

соглашения о финансировании. Частные страховщики субсидировать некоторые приема в частных больницах. Целью Национального психического

Здоровье стратегии является "освобождать из места лишения свободы" и "мейнстрим" службы охраны психического здоровья путем перемещения лечение из Международного Профили системы здравоохранения, 2012 15

психиатрических больницах и в больницах общего профиля при расширении предоставления услуг общественного здравоохранения. Эти

коммунальные услуги включают больнице амбулаторно-поликлинических и nonhospital сообщество психического здоровья услуги, такие как

Кризис и мобильных оценке и лечению, дневные программы, информационно-пропагандистские услуги, а также консультационные услуги.

Каковы основные объекты для здоровья системе управления?

Основными национальными учреждениями управления, касающихся здоровья КСХ, конференция министров здравоохранения, а

Департамент здравоохранения и по делам престарелых (Доха). Качество и безопасность стандарты и руководящие принципы, установленные Комиссией по

Безопасность и качество медицинской помощи. Национальные стандарты безопасности и качества медицинских услуг были одобрены

Министры здравоохранения в 2011 году. Клинические рекомендации производят широкий спектр профессиональных ассоциаций и способствовала

Национальный институт клинического исследования. Австралийский совет по стандартам здравоохранения (НПО) является основным органом по аккредитации для больниц и других медицинских учреждений, а также устанавливает собственные стандарты аккредитации. Aged Care

Стандарты и аккредитационное агентство, ООО (quasigovernmental национального органа) управляет процессом аккредитации для

в возрасте услуг по уходу, изложенной в 2011 Аккредитация принципы Грант. Фармацевтическая Консультативного преимущества

Комитет, независимым органом, консультирует национальные министр здравоохранения по оценке сравнительных

действенности и экономической эффективности препаратов, предложенных для списка субсидий правительства. Доха затем использует эти оценки вести переговоры о ценах с производителями. Терапевтические администрации Товары (TGA), в Дохе, является

ответственность за безопасность и эффективность новых терапевтических товаров, но не требуется для оценки эффективности затрат.

Независимый орган цены больница была создана в декабре 2011 года, чтобы установить национальную эффективную цену для общественности

больничных услуг. Национальный орган по оценке эффективности здравоохранения была создана в качестве официального органа в соответствии с

National Health Reform Act 2011 года в октябре 2011 года в целях доклад о выполнении всех локальных сетей больницу,

государственных и частных больниц и Medicare местные жители. Регулирование медицинских работников было создано Агентство по

законодательство в 2010 году, как надзорный орган для новых национальных советов (ранее регулировании профессии был

Ответственность государственном уровне платы) для каждого из 14 юридически признанных профессий здоровья. Конкуренция и

Агентство по защите прав потребителей гарантирует, что физических и юридических лиц соответствуют конкуренции Содружества,

справедливой торговли, а также законы о защите потребителей. Ее мандат охватывает также частный сектор медицинских работников и услуг.

Что делается для обеспечения качества медицинской помощи?

Последнее десятилетие наблюдается гораздо большее внимание уделяется целым рядом нормативных актеров и стратегии обеспечения

качества медицинской помощи (Healy 2011). Главным органом в этой области, Австралийская комиссия по безопасности и качеству в

Здравоохранение (который стал официального органа в 2011), публично сообщает о безопасности и качестве медицинской помощи выступление против национальных стандартов, распространение знаний, определяет направления политики, разрабатывает и продвигает программы. Национальный орган по оценке эффективности здравоохранения будет следить за тенденциями в исполнении поставщиков медицинских услуг

в соответствии со стандартами, изложенными в национальный механизм оценки эффективности здравоохранения.

Большинство врачей общей практики в Австралии (более 85%) в настоящее время стремятся аккредитации учреждений, которые применяются стандартам качества, установленным

Королевский австралийский колледж врачей общей практики. Medicare также предлагает финансовые стимулы, награждение практики

считается рабочим в направлении достижения стандартов колледжа в области управления информацией, после часа

помощи, сельских помощи, обучения, и качество препаратов. Жилой уходу за престарелыми, должны быть аккредитованы чтобы иметь право на правительство

субсидий и поставщиков организаций подлежит лицензированию и утверждения процессов.

Органы здравоохранения и профессиональные группы продвижения научно-обоснованной практики. Национальный институт клинического исследования

(NIC), в рамках национального здравоохранения и медицинских исследований Совета, направлена ​​на преодоление разрыва между наилучших имеющихся данных и текущей клинической практике. НИКС поддерживает развитие клинической практики и доказательной продукции; вопросам консультативной (nonmandatory) руководящие принципы; работает руководство распространение проектов и оценки исследования, а также работает клиническую практику принципов портал, который собирает под одной точки входа, изданные

различных органов. Здравоохранение организаций работодателей запускать различные программы повышения качества и наиболее про-16 Фонда Содружества

профессиональное плат теперь требуют от членов к участию в программах профессионального развития в целях поддержания профессиональной регистрации.

Что делается для улучшения координации лечения?

Большая практика с несколькими партнерами могут использовать практику менеджером, а некоторые работают медсестрами; австралийского правительства, в рамках программы практика Стимулы, субсидирует занятости практике медсестер. Кроме того, практика

Медсестры выделяется большее число элементов в расписание Medicare преимущества и позволяет Medicare врачей

претендовать на указанных задач, решаемых медсестра под руководством врача. Многопрофильные команды

Норма в общинных центрах здоровья, но не в частных врачей общей практики. Австралийское правительство фондов группы

практики и междисциплинарных групп через свою программу GP Супер клиники. Он также финансируемые подразделениями Генеральной

Практики (в составе местных групп от 100 до 300 ВОП) с 1992 года в целях содействия местным здоровье и планировании сотрудничества между врачами общей практики и других медицинских работников, а также для обеспечения более эффективного использования ресурсов

через программы иммунизации и более эффективного управления хроническими заболеваниями.

Кроме того, в соответствии с Соглашением 2011 года Национальный реформы здравоохранения, правительство предоставляет первичной медицинской помощи

за счет средств, чтобы сформировать Medicare местные жители, которые являются первичными организациями уход вокруг ВОП и других поставщиков

, что целью координации оказания первичной помощи и решения разрыва в состоянии здоровья уходу службы в органах местного сообщества. Medicare