Эпидемиология / частная / кишечные / ЭШЕРИХИОЗЫ
.docЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, протекающие с симптомами интоксикации, энтерита или гастроэнтерита и нередко сопровождающиеся обезвоживанием организма.
Этиология. Возбудителем являются патогенные кишечные палочки Escherichia coli, принадлежащие к роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Эшерихии – прямые палочковидные бактерии размерами 1,1–1,52,0–6,0 мкм. У большинства штаммов имеются капсулы или микрокапсулы. Эшерихии выделяют бактериоцины – колицины, вызывающие гибель филогенетически родственных бактерий. Колициногения более характерна для патогенных кишечных палочек. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками не выявлены. Их дифференциация основана на различиях в структуре поверхностных антигенов, среди которых выделяют соматические О-антигены, жгутиковые Н-антигены, капсульные К-антигены, обозначаемые арабскими цифрами. В настоящее время выявлено более 170 разновидностей О-антигенов и 56 – Н-антигенов.
Эшерихии по биологическим и патогенетическим свойствам подразделяются на энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические и энтероаггрегативные.
Энтеротоксигенные эшерихии вырабатывают термолабильный и/или термостабильный энтеротоксин, имеют фактор колонизации и вызывают диарею у детей и взрослых. Термолабильный энтеротоксин эшерихий иммунологически близок энтеротокину холерных вибрионов. К энтеротоксигенным E.coli относятся О6, О8, О15, О20, О25, О27, О34, О48, О63, О78.
Энтероинвазивные эшерихии обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, сходные по клиническим проявлениям с дизентерией. Эти эшерихии не вырабатывают энтеротоксин, но при их разрушении освобождается эндотоксин. В группу энтероинвазивных эшерихий входят О28, О29, О32, О112, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О152, О164.
Энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания у грудных детей с преимущественным поражением тонкого кишечника. Основные группы энтеропатогенных эшерихий представлены О18, О20, О25, О26, О33, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О142.
Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови –геморрагический колит, а также гемолитико-уремический синдром (микроангиопатическая гемолитическая анемия, сочетающаяся с почечной недостаточностью). Наиболее частые возбудители – серотипы 0157:Н7 и О26:Н11. К факторам патогенности энтерогеморрагических эшерихий относятся цитотоксин и шигаподобный токсин.
Энтероаггрегативные эшерихии продолжают изучаться и пока не ассоциируются с определенными серогруппами и сероварами.
Эшерихии достаточно длительно выживают во внешней среде. Во влажной почве, речной воде и на игрушках сохраняют жизнеспособность в течение 3 месяцев, в канализационных жидкостях, на предметах обихода и одежде – до 45 дней, на белье, загрязненном выделениями больного – до 20 дней. Быстро погибают при кипячении, инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.
Источник инфекции. В подавляющем большинстве случаев источниками инфекции являются больные манифестными формами эшерихиозов. При эшерихиозах, обусловленных энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими эшерихиями, период заразительности больных обычно ограничен первыми днями заболевания. Заразительность больных, связанных с энтероинвазивными и энтеропатогенными эшерихиями, составляет 1–2 недели, иногда достигает трех недель. Эпидемическая значимость стертых форм ограничена, так как продолжительность выделения возбудителя невелика и в испражнениях он находится в низких концентрациях. У детей возможна активизация эндогенной инфекции, которая происходит в результате снижения общей резистентности при применении иммунодепрессантов, лучевой терапии и т.д. Диареегенные эшерихии выявляются у рековалесцентов в 1–2% случаев. Бактерионосительство среди взрослых составляет 2–3%, обычно кратковременно, среди детей более частое. В очагах инфекции 30–40% контактировавших детей являются бактерионосителями.
Инкубационный период – составляет от 9 часов до 10 дней, чаще около 3-х дней.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Пути и факторы передачи. Факторами передачи диареегенных Е.соli служат продукты питания (чаще молоко и молочные продукты), предметы обихода или ухода (за ребенком, больным), доказана роль воды. Возможна передача инфекции через руки матерей, персонала детских учреждений, стационаров. Проникновение возбудителей эшерихиозов в организм человека происходит традиционными для кишечных инфекций путями – пищевым, водным, бытовым. Для диареегенных E.coli в зависимости от их категории один из этих путей является преимущественным. Энтеропатогенные эшерихии передаются в основном бытовым путем, энтеротоксигенные – водным и пищевым, энтероинвазивные – чаще пищевым. Значимость различных факторов передачи эшерихий в определенной мере зависит от возраста. Дети раннего возраста чаще всего заражаются через загрязненные предметы обихода, старшие дети и взрослые инфицируются преимущественно посредством пищевых продуктов, в которых происходит размножение эшерихий и накопление их в количествах, достаточных для развития заболевания.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к эшерихиозам зависит от возраста, вирулентности и дозы возбудителя, состояния общей резистентности макроорганизма. Наибольшей восприимчивостью характеризуются дети первых лет жизни, особенно в возрасте до одного года. Повышенная восприимчивость также отмечается у недоношенных детей, страдающих дистрофией, а также находящихся на искусственном вскармливании. Заболевания эшерихиозами часто развиваются у детей, ослабленных другими соматическими или инфекционными болезнями. Инфицирующая доза эшерихий составляет 105–1010 микробных клеток. Иммунитет изучен недостаточно.
Проявления эпидемического процесса. При эшерихиозах, обусловленных разными категориями возбудителей, выделяют как спорадическую, так и групповую заболеваемость. Территории риска – заболевания, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, встречаются преимущественно на территориях с тропическим и субтропическим климатом и эндемичных по холере; известны эти заболевания и как «диарея путешественников» у лиц, находившихся на таких территориях; эшерихиозы иной этиологии встречаются во всех климатических и географических зонах. Время риска – частота случаев эшерихиозов увеличивается в теплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения эшерихий в пищевых продуктах (кроме этого, высокая температура и влажность окружающего воздуха снижают барьерную функцию желудочного сока в отношении возбудителей кишечных инфекций). Группы риска – заболевания, обусловленные энтероинвазивными эшерихиями, нередко наблюдаются как внутрибольничные инфекции; инфекции, связанные с энтерогеморрагическими и энтероаггрегативными кишечными палочками, выявляются среди детей старше года и взрослых, в ряде случаев при вспышках в домах престарелых.
Факторы риска. Недоношенность, врожденные пороки развития, искусственное вскармливание, иммунодефициты, скученность, отсутствие условий для соблюдения санитарно-гигиенических требований.
Профилактика. Главным направлением в профилактике эшерихиозов является комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи. Они должны быть направлены на предупреждение заболеваемости прежде всего маленьких детей. Это достигается при выполнении следующих условий: все, ухаживающие за детьми, должны тщательно мыть руки перед каждым контактом с ребенком, а также с предметами, которые тот может брать в рот; детям необходимо мыть руки перед каждым приемом пищи, а также после любого их загрязнения; детям с раннего возраста следует прививать гигиенические навыки; необходимо уделять особое внимание качеству пищевых продуктов, предназначенных для детей и при малейшем подозрении на ухудшение их качества – исключать из питания; посуда и предметы ухода за детьми должны мыться после каждого использования и периодически кипятиться; поить детей следует только кипяченой водой; игрушки надо ежедневно мыть под проточной водой с использованием моющих средств; игрушки, побывавшие в песочницах, следует мыть после каждого возвращения детей домой.
Для повышения резистентности детей к диареегенным Е.соli рекомендуются грудное вскармливание, коррекция биоценоза кишечника, использование препаратов неспецифической защиты. В грудном молоке содержатся высокие концентрации секреторного IgA, а также вещества, стимулирующие рост бифидобактерий и лактобактерий, лактоферрин, лизоцим и другие факторы неспецифического действия, препятствующие росту диареегенных эшерихий.
К профилактическим мероприятиям следует отнести своевременное выявление больных эшерихиозами и носителей среди лиц, представляющих потенциальную эпидемическую опасность – работников пищевых и приравненных к ним предприятий, персонала детских дошкольных учреждений, детских соматических и родильных отделений, пищеблоков больниц, а также новорожденных и родильниц.
Важное профилактическое значение имеют санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия в детских дошкольных учреждениях и детских стационарах. Особое внимание следует уделять использованию стерильных одноразовых пеленок, обработке рук антисептиками перед каждым контактом с ребенком, обеззараживанию посуды, пастеризации молока и молочных смесей.
Противоэпидемические мероприятия – таблица 5.
Таблица 5
Противоэпидемические мероприятия в очагах эшерихиозов
|
№ п/п |
Наименование мероприятия |
Содержание мероприятия |
|
|
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции |
|||
|
1.1 |
Выявление |
Осуществляется:
|
|
|
1.2 |
Диагностика |
Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. |
|
|
1.3 |
Учет и регистрация |
Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). |
|
|
1.4 |
Экстренное извещение в ЦГЭ |
Больные эшерихиозами подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения. |
|
|
1.5 |
Изоляция
|
Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания:
Эпидемические показания:
|
|
|
1.6 |
Лечение |
В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей. |
|
|
1.7 |
Выписка |
Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется. Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом. |
|
|
1.8 |
Порядок допуска в организованные коллективы и на работу |
Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится. Категории больных, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются на работу и в организованные коллективы сразу после клинического выздоровления. |
|
|
1.9 |
Диспансерное наблюдение |
Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие эшерихиозами, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие эшерихизами, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). Прочим категориям, переболевшим эшерихиозами, диспансерное наблюдение назначается по усмотрению лечащего врача. По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге. |
|
|
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи |
|||
|
2.1 |
Текущая дезинфекция |
В домашних очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз. Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают 2-3 раза в день влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат и собирают отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В квартирных очагах эшерихиозов целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии. В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода с момента изоляции больного силами персонала под контролем медицинского работника. |
|
|
2.2 |
Заключительная дезинфекция |
В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог (помощник врача-эпидемиолога) территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют различные дезинфекционые средства – растворы хлорамина (0,5-1,0%), сульфохлорантина (0,1-0,2%), хлордезина (0,5-1,0%), перекиси водорода (3%), дезама (0,25-0,5%) и др. |
|
|
2.4 |
Лабораторное исследование внешней среды |
Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования. |
|
|
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции |
|||
|
3.1 |
Выявление |
Общавшимися в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу, что и заболевший в ориентировочные сроки заражения, персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире – проживающие в этой квартире. |
|
|
3.2 |
Клинический осмотр |
Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения. |
|
|
3.3 |
Сбор эпидемиологического анамнеза |
Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, факт употребления продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи. |
|
|
3.4 |
Медицинское наблюдение |
Устанавливается на 7 дней. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориального ЛПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье». |
|
|
3.5 |
Режимно-ограничительные мероприятия |
Мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь. |
|
|
3.6 |
Экстренная профилактика |
Не проводится. |
|
|
3.7 |
Лабораторное обследование |
Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лица, относящиеся к категории «пищевиков» и приравненные к ним, по решению врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога отстраняются от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации. |
|
|
3.8 |
Санитарное просвещение |
Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций. |
|