Хирургические паразитарные заболевания.
Кишечная гельминтная инфекция Ascaris lumbricoides, вызывающая ранние легочные и более поздние кишечные проявления.
Аскаридоз – самая частая гельминтная инфекция, с всемирной распространенностью 25% (>1,25 миллиардов человек), приблизительно 20000 человек умирают каждый год. Обычно бессимптомная, инфекция наиболее распространена в тропических и развивающихся странах, где обусловливаются загрязнением почвы человеческим калом или использованием необработанного кала как удобрения. Болезнь может проявляться замедлением роста, пневмонитом, кишечной непроходимостью, повреждением печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Патофизиология: Ascaris lumbricoides наибольшая из распространенных нематод (круглых червей) человека. Белая или желтая взрослая особь достигает 15-35 см в длину и живет 10-24 месяца в тощей кишке и средней части подвздошной кишки. Каждая самка производит 240000 яиц в день, которые оплодотворяются ближайшими мужскими червями. Оплодотворенные яйца, выделяемые в благоприятную почву, могут стать заразными в течение 5-10 дней. Яйца могут оставаться жизнеспособными в почве до 17 месяцев. Инфекция развивается через загрязненные почвой руки или продовольствие; после глотания и последующего выведения яиц в тонкой (двенадцатиперстной) кишке.
Личинки второй стадии проходят через кишечную стенку и мигрируют через портальную систему и лимфатические сосуды в печень (4-й день) и затем в легкие (14-й день). Большая миграция может вызвать последующую пневмонию и эозинофилию. Личинки откашливаются и глотаются, в конечном счете, достигая тощей кишки, где для их созревания необходимо 65 дней. Таким образом, жизненный цикл заканчивается приблизительно за 2 мес.; взрослые черви могут жить 6-12 мес.
99% взрослые червей локализуется в тощей/подвздошной кишке, остальные могут попадать в двенадцатиперстную кишку, желудок, общий желчный проток, панкреатический проток. Они питаются продуктами пищеварения организма. Дети с критической диетой могут быть восприимчивы к дефициту белка, калорий и витамина А, что заканчивается отставанием в росте. Обструкция кишечника, общего желчного, панкреатического протока или аппендикса может развиваться из-за больших и запутанных червей. Средняя нагруженность червями изменяется от более чем от 16 до 4 и вероятно связанна с факторами макроорганизма, особенно возрастом, степенью геофагии и иммунитетом. Черви не размножаются в организме. Для поддержания инфекции более 2 лет требуется повторное заражение.
Частота: Болезнь встречается во всем мире, но сконцентрирована в тропических и субтропических областях с плохой санитарией. Инфекция является частой в сельскохозяйственных районах. Эндемические районы – побережье Персидского Залива, горы Озарк, Нигерия, Юго-Восточная Азия.
В большой части Африки, Азии и Южной Америки зараженность составляет 4 на 10 человек. Распространенность в некоторых общинах больше чем 80%; сообщают о 50%-ой распространенности инфекции в долине реки Янцзы (Китай).
Летальность/осложнения: Дети (1-10 лет) имеют самую высокую частоту распространения и интенсивности, и более часто, чем взрослые дают клинические проявления. Самое частое проявление болезни у детей – это кишечная непроходимость, вызванная массивной нагруженностью червями (60 или более). В эндемических районах экстренная абдоминальная патология у детей в 10-13% случаев обусловлена инфекциейA. lumbricoides, и в 60-70% случаев протекая в форме низкой тонкокишечной непроходимости. У детей с хроническим аскаридозом может замедляться рост и развитие вследствие уменьшения рациона питания.
У взрослых более часто развиваются желчные осложнения вследствие миграции взрослых червей, возможно вызванной другими болезнями, такими как малярийная лихорадка. Абдоминальные осложнения аскаридоза у взрослых включают боли в животе (более 90%), острый панкреатит (4-5%), обструктивную желтуху (1-2%) и рвоту червями (20-30%).
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, кишечная непроходимость у детей – наиболее частое фатальное осложнение, заканчивающееся 8000-100000 смертными исходами в год.
Течение заболевания: Мигрирующие в легкие личинки могут вызвать «паразитарную пневмонию», типичный синдромLöffler(летучая эозинофильная инфильтрация). Ее симптомы включают кашель, одышку, астму и боль груди. Это может быть сезонным в некоторых странах, таких как Саудовская Аравия.
Взрослые черви обычно не вызывают никаких гастроинтестинальных симптомов. Выход взрослого червя ртом или прямой кишкой может привести ранее бессимптомного пациента к врачу. Однако тяжелая инфекция, особенно у детей, может вызывать боли в животе; вздутие, колики, тошнота, анорексия и перемежающийся понос могут быть проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости, вызванной взрослыми червями.
Отклонение от обычного пути миграции отдельных взрослых червей иногда ведет к обструкциям, заканчивающимся холангитом, холециститом, абсцессом печени, панкреатитом, аппендицитом или перитонитом. Это отклонение может вызвать лихорадка, связанная с другими заболеваниями, а также с приемом некоторых веществ (например, тетрахлорэтилена). Клиническая картина состоит в желтухе, тошноте, рвоте, лихорадке, тяжелой локальной или распространяющейся боли в животе.
Даже умеренные инфекции часто ведут к нарушению питания у детей. Патогенез неясен и может включать конкуренцию за питательные вещества, ухудшение всасывания и угнетения аппетита.
Клиническое обследование: Хрипы, стридор и тахипноэ могут присутствовать в течение легочной миграции. Вздутие живота является неспецифическим, но часто наблюдается у детей с червями. Болезненность в животе, особенно в правом верхнем квадранте, гипогастрии или правом нижнем квадранте, может означать осложнения аскаридоза.
Дифференциальная диагностика:
Бескаменная холецистопатия
Аппендицит
Желчная обструкция
Холангит
Холецистит
Нарушения подвижности кишечника
Кишечная псевдообструкция
Мальабсорбция
Острый панкреатит
Лабораторные исследования: Исследование фекалий на предмет яиц и паразитов почти всегда показывает большие коричневые трехслойные яйца 60х50 мм. Оплодотворенные яйца имеют неровную мукополисахаридную оболочку на их внешних поверхностях. Личинки могут наблюдаться во влажных микроскопических препаратах мокроты в течение фазы легочной миграции. Иногда, взрослые черви обнаруживаются в стуле или рвотных массах. Клинический анализ крови показывает эозинофилию в течение фазы тканевой миграции, но она обычно стихает, когда взрослые черви локализуются в тонкой кишке.
Инструментальные исследования: Рентген грудной клетки может показать летучие затемнения и помутнения в течение легочной миграции.
Рентген брюшной полости может дать дефекты наполнения 15-35 см длиной, картину водоворота из внутрипросветных червей. Узкие воздушно-жидкостные уровни без растянутых петель кишки на вертикальных обзорных рентгенограммах означают частичную непроходимость. Широкие воздушно-жидкостные уровни с растянутыми петлями означают полную обструкцию кишечника.
Консервативное лечение: Цели медикаментозного лечения состоят в том, чтобы ликвидировать инвазию, предотвратить или уменьшить число осложнений. Из-за риска осложнений, пациенты со смешанными гельминтными инфекциями должны всегда сначала получать лечение по поводу разновидностейAscaris.
Мебендазол – лекарственное средство выбора. Альтернативная терапия включает однократный прием альбендазола или однократный прием памоата пирантела (11 мг/кг, до 1 г). Первый предпочтителен для массовой терапии всего сообщества. Парализующих антигельминтных средств (например, памоат пирантела, пиперазин) нужно избегать, если присутствует полная или частичная кишечная непроходимость, так как парализованные черви могут потребовать операции или сделают ее более сложной. Добавление витаминов улучшает развитие и рост детей.
Хирургическое лечение: Консервативное лечение частичной кишечной непроходимости обычно эффективно. Пациент голодает, и частичная непроходимость обычно спонтанно разрешается. Содержание пациента без орального питания уменьшает риск осложнения непроходимости от пищи, в то время как нормальная перистальтика перераспределяет или эвакуирует червей.
Показания к хирургическому вмешательству:
Прямокишечное кровотечение.
Множественные воздушно-жидкостные уровни на рентгене брюшной полости (кишечная непроходимость).
Тяжелое состояние ребенка с вздутием брюшной стенки и отраженной болезненностью.
Неудовлетворительный ответ на консервативную терапию.
Аппендицит и первичный перитонит.
Печеночно-желчная патология (перемежающаяся механическая желтуха, редко – абсцессы печени и гранулематозная стриктура внепеченочных желчных протоков).
Панкреатическая псевдокиста.
Гангрена кишечника обычно развивается в терминальной части подвздошной кишки, чаще после использования памоата пирантела, который титанически парализует червей и таким образом увеличивает риск обструкции.
Эндоскопия был успешно использована для удаления червей, вызывающих обструкцию, из двенадцатиперстной кишки, желчных и панкреатических протоков.
Выдавливание червей в толстую кишку, резекция гангренозной кишки, илеостомия и энтеротомия – самые частые хирургические процедуры, необходимые при обструкции кишки. Внедрение в желчный пузырь требует холецистэктомии, ревизии общего желчного протока и его дренирования Т-образной трубкой, пока пациент не стабилизируется и не излечиться от глистов.
Любая плановая операция на желудочно-кишечном тракте у больных с аскаридозом должна быть отсрочена, пока они не будут дегельминтизированы и не восстановится адекватное питание.
Профилактика: Профилактика требует адекватной санитарии. Следует избегать неприготовленных или невымытых овощей в областях, где человеческие фекалии используются как удобрение.
Общественного контроля очень трудно добиться. В самых успешных программах контроля, таких как японская, были объединены подходы улучшенной санитарии, ночной утилизации почвы и массового общественного лечения. В 1949 г. Япония имела распространенность заболевания 63%, и по существу устранила болезнь к 1973 г. Программа строительства уборных, образование в области здоровья, и дважды в год – глистогонные средства понизили распространенность инфекции Ascaris в Корее с 80% в 1949 г. до 55% к 1971 г. Современные стратегии профилактики рекомендуют массовое лечение для уменьшения зараженности червями, пока социально-экономический прогресс не позволит улучшить санитарию.
Прогноз: Большинство пролеченных пациентов повторно заражается в течение месяцев, если они не перемещаются в области со значительно улучшенной санитарией.