9f65df04_sd_ruk-vo_dlya_vracheiy

ность использования в комбинациях с метформином. На монотерапии препара-

тами СМ достигается снижение Hb A1c на 1-2%.

Противопоказания: почечная (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена.

Недостатки: риск гипогликемий, быстрое развитие резистентности к препаратам СМ, прибавка массы тела, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности.

Титрация дозы: начинать терапию СМ следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний. Предпочтение отдается: микронизированным формам глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) вследствие высокой биодоступности и снижения риска развития гипогликемических состояний, при патологии почек - гликвидону, гликлазиду и глимепириду, при наличии макрососудистых осложнений СД - микронизированному гликлазиду и глимепириду.

3. Меглитиниды.

Механизм действия: Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на -клетках. Они быстро всасываются, поэтому необходим прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.

Преимущества: быстрое начало действия, контроль постпрандиальной гликемии, могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания. На мо-

нотерапии меглитинидами достигается снижение Hb A1c на 0,5- 1.5%.

Противопоказания: почечная (кроме репаглинида) и печеночная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена (выраженная декомпенсация СД).

Недостатки: риск гипогликемий, прибавка массы тела, прием препарата несколько раз в сутки, высокая цена, нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности.

Титрация дозы: целесообразны при выраженной гипергликемии после еды; начинать терапию меглитинидами следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня постпрандиальной гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о риске гипогликемических состояний.

4. Тиазолидиндионы (глитазоны).

Механизм действия. Тиазолидиндионы (глитазоны) - потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся пиоглитазон и розиглитазон. Являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPR-γ, расположенными в ядрах клеток инсулинзависимых тканей. Стимуляция этих рецепто-

41

ров приводит к активации процессов утилизации глюкозы в инсулинзависимых тканях, снижению инсулинорезистентности жировой ткани, скелетных мышц, печени.

Преимущества: низкий риск гипогликемий. Снижение риска макрососудистых осложнений СД (пиоглитазон), улучшение липидного спектра крови, протектив-

ный эффект в отношении В-клеток. На монотерапии тиазолидиндионами достигается снижение Hb A1c на 0,5- 1.4%.

Противопоказания: заболевания печени, сердечная недостаточность любого функционального класса, отеки любого генеза, ИБС в сочетании с приемом нитратов, беременность и лактация, не сочетать с инсулинотерапией.

Недостатки: несмотря на чрезвычайно благоприятный профиль действия, использование этих препаратов имеет серьезные ограничения. На настоящий момент по решению Европейской Медицинской Ассоциации росиглитазон изъят с европейского рынка в связи с негативными сердечно-сосудистыми эффектами, в России применение росиглитазона прекращено с 01.01.2011г. Единственным препаратом этого класса в России остается пиоглитазон. Общим негативным эффектом глитазонов является прибавка массы тела, возможность развития отеков, повышенный риск переломов трубчатых костей у женщин, высокая цена.

Назначение пиоглитазона целесообразно при СД 2 типа с преобладанием инсу-

линорезистентности при остутствии сердечно-сосудистой патологии.

5. Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза).

Механизм действия: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии. Показаны при СД 2 типа с преобладанием гипергликемии после еды и для профилактики СД 2 типа. Преимущества: низкий риск гипогликемий, не влияет на массу тела, снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ. На монотерапии акарбозой достигается снижение Hb A1c на 0,5- 0,8%.

Противопоказания: заболевания ЖКТ, почечная и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. Основным побочным эффектом ингибиторов α-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

Недостатки: желудочно-кишечный дискомфорт, скромный сахароснижающий потенциал, отсутствие данных о влиянии на сердечно-сосудистую систему.

6.Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1).

Препараты: эксенатид (Баета), лираглутид.

Механизм действия: Эксенатид представляет собой миметик инкретина, лираг- лутид-первый аналог человеческого ГПП-1. При гипергликемических состояниях усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина из В-клеток поджелудочной железы. Эта секреция инсулина прекращается по мере снижения концентраций глюкозы в крови и приближения ее к норме, тем самым уменьшается потенциальный риск гипогликемий. Улучшают функцию В-клеток, подавляют не-

42

адекватно повышенную секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, тем самым способствуя нормализации гликемии.

Преимущества: низкий риск гипогликемий, снижение массы тела, снижение АД, показанный в экспериментах на животных эффект в отношении сохранения мас-

сы В-клеток. На монотерапии агонистами рецепторов ГПП-1 достигается снижение Hb A1c на 0,8- 1,8%.

Противопоказания: почечная (СКФ менее 30 мл/мин) и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. Не рекомендуются при сердечной недостаточности 3-4 ФК, воспалительными заболеваниями кишечника, парезом желудка. С осторожностью – при панкреатите в анамнезе.

Недостатки: желудочно-кишечный дискомфорт, возможность формирования антител, иньекционная форма введения, отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности, высокая цена.

Титрация дозы:

7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

Ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (галвус)

Механизм действия: Ингибируют активность ДПП-4 в течение 24 часов, в результате чего предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП-4, увеличивается уровень циркулирующих ГПП-1 и ГИП в 2-3 раза, нарастает плазменная концентрация инсулина и С-пептида, снижается концентрация глюкогона в плазме крови. Вышеперечисленные эффекты приводят к уменьшению гликемии натощак и после пищевой нагрузки.

Преимущества: низкий риск гипогликемий, не влияют на массу тела, протективный эффект в отношении В-клеток. Доступны в фиксированных комбинаци-

ях с метформином. На монотерапии ингибиторами ДПП-4 достигается сни-

жение Hb A1c на 0,5- 1,0%.

Противопоказания: почечная (СКФ менее 30 мл/мин) и печеночная недостаточность, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД. С осторожностью – при панкреатите в анамнезе.

43

Недостатки: отсутствие информации о долгосрочной эффективности и безопасности, высокая цена.

Титрация дозы:назначение ингибиторв ДПП-1 предпочтительно больным с избытком массы тела или ожирением, при высоком риске гипогликемий, в пожилом возрасте.

8. Инсулин

Механизм действия: препараты инсулина действуют на все звенья патогенеза СД 2 типа.

Преимущества: высокая эффективность, снижение риска микро – и макрососудистых осложнений СД Противопоказания: противопоказаний и ограничений в дозе нет.

Недостатки: высокий риск гипогликемий, прибавка массы тела, необходимость частого контроля гликемии, иньекционная форма введения.

Наиболее рациональные комбинации сахароснижающих препаратов:

метформин + ингибиторы ДПП-4

метформин + агонисты рецепторов ГПП-1

метформин + сульфонилмочевина

метформин + меглитинид

все три комбинацииодновременно уменьшают инсулинорезистентность и стимулируют секрецию инсулина, т.е. воздействуют на основные звенья патогенеза СД 2 типа.

Нерациональные/неразрешенные комбинации сахароснижающих препаратов:

сульфонилмочевина + меглитинид

агонисты рецепторов ГПП-1+ ингибиторы ДПП-4

два препарата сульфонилмочевины

тиазолидиндион + инсулин

агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4 + меглитинид

инсулин короткого действия + агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4

инсулин короткого действия + сульфонилмочевина или меглитинид

Влечении, исходя из конкретной ситуации, могут быть исползованы любые сочетания препаратов (в том числе инсулин), кроме нерациональных комбинаций (схема3):

44

Схема 3:рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Рекомендации по лечению СД 2 типа

В январе 2011 г. Советом экспертов Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) предложен консенсус РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа. Основными положениями данного консенсуса являются:

1. определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню HbA1c является основой выбора стратегии сахароснижающей терапии.

При выборе индивидуального целевого значения HbA1c учитывается:

возраст пациента

ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)

наличие сосудистых осложнений СД

риск развития тяжелых гипогликемий

Внастоящее время доказано, что сердечно-сосудистые осложнения со смертельным исходом более часто встречаются у пациентов с тяжелыми гипогликемиями; чрезмерно быстрое или агрессивное регулирование терапии ассоциировано с повышенным риском гипогликемии и смертности от сердечнососудистых причин (исследования ACCORD, VADT, UKPDS, ADVANCE).

Предлагаются следующие целевые значения контроля гликемии по уровню

HbA1c:

При отсутствии тяжелых осложнений/низком риске тяжелых гипогликемий:

Молодой возраст ≤ 6,5% Средний возраст ≤ 7,0 %

Пожилой возраст (или ОПЖ менее 5 лет) ≤ 7,5 %

При наличии тяжелых осложнений/высоком риске тяжелых гипогликемий:

Молодой возраст ≤ 7,0 % Средний возраст ≤ 7,5 %

45

Пожилой возраст (или ОПЖ менее 5 лет) ≤ 8,0 %

2. Определение тактики сахароснижающей терапии должно определяться ис-

ходным уровнем HbA1c. При этом изменение образа жизни (изменение образа питания, снижение массы тела, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД 2 типа независимо от исходного уровня метаболического контроля.

При исходном уровне HbA1c 6,5-7,5% возможно использование монотерапии сахароснижающими препаратами. Если же монотерапией не удается достичь поставленных целей, то в последующем возможно применение комбинации 2 или 3 препаратов.

При исходном уровне HbA1c 7,6-9,0% сразу же следует начинать с комбинации 2-х препаратов. При неэффективности возможно сочетание 3-х сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии.

При исходном уровне HbA1c более 9,0% следует назначить инсулинотерапию (изолированно или в комбинации с ПССП). При достижении целей HbA1c в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии и продолжение терапии другими ССП.

3.Принятие решения об изменении назначенной ранее терапии

Каждые 3 месяца рекомендуется проводить определение HbA1c для мониторинга эффективности терапии. По данным самоконтроля гликемии осуществляется титрация дозы ССП до максимально эффективных.

Изменение ССП при отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c должно быть выполнено не позднее чем через 6 месяцев. В случае отсутствия признаков эффективности лечения решение об изменении терапии может быть принято раньше.

Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения.

Приведенные ниже схемы отражают старт и интенсификацию терапии в зависимости от исходного уровня HbA1c.

46

Схема 4: старт и интенсификация терапии СД 2 при исходном HbA1c 6,5-7,5%

При исходном уровне HbA1c 6,5-7,5% возможно использование монотерапии сахароснижающими препаратами. Если же монотерапией не удается достичь поставленных целей, то в последующем возможно применение комбинации 2 или 3 препаратов.

47

Схема 5: старт и интенсификация терапии СД 2 при исходном HbA1c 7,6-9,0%

При исходном уровне HbA1c 7,6-9,0% терапию сразу же следует начинать с комбинации 2-х сахароснижающих препаратов (кроме нерациональных комбинаций). При неэффективности возможно сочетание 3-х сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии.

48

Схема 6: старт и интенсификация терапии СД 2 при исходном HbA1c более 9,0%

Инсулинотерапия при СД 2 типа.

Инсулин назначается либо в качестве монотерапии (с отменой других сахароснижающих препаратов), либо в сочетании с таблетированными препаратами (добавление инсулина к ПСП).

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами

вия вечером (редкоутром) или – 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером

Смешанный инсу- - 1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов лин инсулина и протаминированных аналогов инсулина

или смеси инсулинов короткого действия и НПХинсулинов (перед завтроком или перед ужином)

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами

Возможные схемы интесифицированной инсулинотерапии при СД 2 типа при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами

Коррекция дозы инсулина (+2 – 4 ЕД) проводится раз в 2-3 дня до достижения цели гликемии натощак <6,5 ммоль/л; гликемии через 2 ч после еды <9 ммоль/л.

Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию необходимо:

Обучить пациенат самоконтролю

Предупредить пациента о возможных гипогликемиях и методах ее коррекции

Пересмотреть принципы диетотерапии (подсчет ХЕ)

50