Status praesens objectivus

Общий осмотр: состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Блеска глаз, экзофтальма, птоза нет. Ширина глазных щелей и зрачков D = S. Трофических поражений глаз нет. Склеры белые, влажные. Отёчность век, конъюнктивы и её гиперемии нет. Движение глазных яблок в полном объёме, ограничений нет.

Рост 170 см., вес 52 кг ,ИМТ= 17,9 (дефицит массы тела);

ФР среднее, дизгармоничное, дефицит массы тела.

Телосложение по мужскому типу, развитие скелета пропорциональное. Конституция астеничная, распределение жировой клетчатки равномерное. Цвет кожных покровов бледно-розового цвета, патологических высыпаний нет. Подкожных расширенных вен, опухолевидных образований, геморрагических явлений нет. Температура тела 36.7°С. Видимые слизистые губ, носа розовые, влажные, отмечается сухость полости рта. Влажность кожи умеренная, отмечается гипергидроз ладоней. Волосы без патологических изменений. Ногти нормального цвета и формы.

Развитие волосяного покрова на голове и подмышечных впадинах, на лобке по мужскому типу.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные затылочные, околоушные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации нет. На плчах имеются липодистрофии. Подергивания и судорог мышц нет.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома «барабанных палочек» не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Цвет кожных покровов стоп розового цвета, отеков нет, ногти на ногах не изменены, язв нет. Пульсация на a. dorsalis pedis симметрично пальпируется на обеих стопах. Вибрационная чувствительность 4 – 5 б. D,S. Температурная, тактильная чувствительность сохранена.

При осмотре кожи над щитовидной железой обычной окраски. Видимой пульсации сосудов шеи, набухания шейных вен нет. Форма шей не изменена, симметрична, щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, эластичная, гладкая, безболезненная. Болезненности при глотании нет.

Система органов дыхания.

При осмотре носовое дыхание свободное, форма носа не изменена, выделений и лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Осиплость голоса отсутствует. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Над – и подключичные ямки умерено выражены, ширина межреберных промежутков 1,5 см., ход ребер косой, эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное умеренной глубины с ЧДД – 19 в мин. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссии выявляется - ясный легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии легких:

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек	справа	слева
спереди	На 3 см выше верхнего края правой ключицы	На 3 см выше верхнего края левой ключицы.
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина поля Кренига справа 5 см, слева 5 см.

Нижние границы легких:

Линия	Справа	Слева
Linea parasternalis.	V межреберье	V межреберье
Linea clavicularis media.	VI межреберье	VI межреберье
Linea axilaris anterior.	VII межреберье	VII межреберье
Linea axilaris media.	VIII межреберье	VIII межреберье
Linea axilaris posterior.	IX межреберье	IX межреберье
Linea scapularis.	X межреберье	X межреберье
Linea paravertebralis.	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого, см
	справа	Слева
Лопаточная, задняя и средняя подмышечная линии	6	6

Аускультация легких: по передней, боковой и задней поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония по передней, боковой и задней поверхностях грудной клетки проводится одинаково на симметричных участках.

Система кровообращения.

При осмотре область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется пальпируется в V межреберье, слева на 1см кнутри от linea mediaclavicularis, он положительный, локализованный, умеренной силы и высоты и резистентности. Площадь его 1,5 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

При перкуссии сердца : правая граница ОСТ располагается в V м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая в Vм/р на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы АСТ – правая граница располагается в ІVм/р по левому краю грудины, левая вVм/р на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Верхние границы располагаются в ІVм/р по окологрудинной линии. Сосудистый пучёк не выходит за край грудины во ІІ м/р. Размеры по Курлову: длинник 15 см., поперечник14 см. Сердце нормальной конфигурации.

При аускультация сердца. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 60 в 1 мин.Соотношение тонов: І тон ослаблен на верхушке, акцент ІІ тона на аорте. Систолический шум на верхушке. Симптом дрожания отрицательный.

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, сосудистая стенка вне пульсовой волны плотно эластичная, гладкая, пульс ритмичный 75 уд в 1 мин., хорошего наполнения и напряжения.

Система пищеварения.

При осмотре полости рта, язык нормальной величины, сухой, обложен бело-серым налетом. Сосочки выражены умерено. Глоссит, язвы, трещины не выявлены, съемных зубов нет. Десны бледно-розового цвета, изъязвлений, некроза, геморрагий, гнойных выделений не выявлено. Мягкое и твердое небо розового цвета, налета и геморрагий нет. Зев бледно-розового цвета, чистый, миндалины не изменены, розового цвета, не выходят за края дужек. При осмотре живот обычной формы и величины, симметричный равномерно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз перистальтики и антиперистальтики, расширенных подкожных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки нет. Расхождений прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации не наблюдается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка в левой подвздошной, паховой области; слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки в правой подвздошно – паховой области, поперечно – ободочная кишка и большая кривизна желудка в пупочной области, восходящая ободочная кишка в правой боковой области; нисходящая ободочная кишка в левой боковой области, привратник не пальпируются. Большая кривизна желудка методом аускультации располагается на 4 см выше пупка. Привратник безболезнен. При аускультации выслушивается активная перистальтика в виде урчания. Симптом Ровзинга слабо положительный, Ситковского, точка Менделя безболезненна. В области правого подреберья видимых изменений печени не наблюдается. При глубокой пальпации край печени выступает из под края рёберной дуги на 2-3 см.. Край ровный, округлый, безболезненный, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. Симптомы Ортнера, Курвуазье, френикус отрицательные. Размеры печени по Курлову 12-10-9 см. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии селезенки верхняя граница по левой средне-подмышечной линии располагается на уровне 9 ребра, нижняя – на уровне 11 ребра, Края селезенки находятся на уровне 10 ребра: задний край по лопаточной линии, передний по передней подмышечной линии. Селезенка в положении лежа на спине, на правом боку не пальпируется.

Система мочеотделения.

Область почек внешне не изменена. В левой и правой боковых областях в положении стоя и лёжа почки не пальпируются, безболезненны.

Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь над лобком не выявляется.

Нервная система и органы чувств.

Жалоб нет. Лицо симметричное. Расстройств слуха, речи, чтения и письма не наблюдается. Объем и сила движения конечностей достаточны.

Предварительный диагноз: Сахарный диабет І типа

План обследования:

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, мочевина, креатинин, общий белок, холестерин, электролиты крови.

4. Суточные колебания глюкозы крови.

Гликированный гемоглобин.

5. ЭКГ.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и половых органов

7. Микроальбуминурия

8. ЭНМГ

9. Консультация окулиста

10. Консультация невролога.

ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОАК от 06.10.2014г.

WBC 4,4х109

NEUT 5.95%

LYMPH 2%

MONO 0.79%

EO 0.12%

BASO 0.04%

RBC 4.97х1012

HGB 149 г/л

HCT 40.7%

MCV 90.4

MCH 29.8

MCHC 32.9

RDW – SD 44.6

RDW – CV 14.3

PLT 177 х 10

PDW 12,3

MPV 11,3

P – LCP 33,3%

Заключение: без изменений

ОАМ от06.10.2014 года:

Цвет – темно-желтый

Уд. вес – 1034

Реакция – кислая

Белок – отр.

Эпителиальные клетки – ед. в п/зр.

Лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Эритроциты – 1-2 в п/зр.

Бактерии –+

Заключение: без изменений

Биохимический анализ крови от 07.10.2014 года:

Глюкоза – 3,4 ммоль/л

О. белок – 77г/л

О.билирубин – 15.5 мкмоль/л

Алт – 22

Аст - 21

Мочевина –1,87мкмоль/л

Креатинин – 0.08 мкмоль/л

Холестерин – 5.2 мкмоль/л

Заключение: без изменений

Гликированный гемоглобин от 06.10.2014 года:

НbА1с(%) = 12,5% (норма 2-6%)

Заключение: повышение гликированного гемоглобина.

Анализ мочи по Нечипоренкоот 07.10.2014 года:

Белок – 0.024 г/л

Эритроциты – 1250

Лейкоциты – 500

Цилиндры – 0

ЭНМГ ОТ 07.10.2014 года:

Заключение: проведена стимуляция ЭНМГ большеберцового нерва, справа. При стимуляции супрамаксимальными стимулами до 80 мА латентный период не увеличен, амплитуда М- ответа и проводимость по нерву не нарушена.

Анализ глюкозы крови:

Глюкоза крови от 06.10.2014 года:

13°° - 11.0 ммоль/л

15°° - 6.5 ммоль/л

18°° - 7,5 ммоль/л

21°° - 8,79 ммоль/л

Глюкоза крови от 07.10.2014 года:

11°° - 7,00ммоль/л

13°° - 8,2ммоль/л

15°° - 10,5 ммоль/л

Глюкоза крови от 08.10.2014 года:.

8°° - 8,9ммоль/л

11°° - 9,5ммоль/л

13°° - 7,9 ммоль/л

15°° - 10,5ммоль/л

18°° - 12,0ммоль/л

21°° - 10,0ммоль/л

Глюкоза крови от 10.10.2014 года:

11°° - 12,5 ммоль/л

15°° - 15,3ммоль/л

20°° - 20,5 ммоль/л

ЭКГ от 07.10.2014 года:

Заключение: Ритм синусовый, миграция суправентрикулярного водителя ритма с ЧСС 75 уд/мин, N положение.

УЗС брюшной полости от 10.10.2014г :

Печень не выходит из-под края реберной дуги,край ровный,структура однородная. Эхогенность обычная. Желчные протоки не расширены.Сосудистый рисунок не усилен. Дополнительных образований нет. Единичное мелкое гиперэхогенное включение размерами 0,25 см с нечеткими эхонегативными дорожками в паренхиме печени. КВР 9,1; dVp 0,6см. Желчный пузырь: 4,1 на 1,0 см.Сокращен.

Селезенка: 11на 4,3 см.

Поджелудочная железа: обычной формы, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность нормальная. Головка-1,3см,тело-0,65,хвост-1,4см. Дополнительных образований нет.

Селезенка: обычной формы, не выходит из под края реберной дуги, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность нормальная. Размеры: 7,3*2,3см, dVL0.35см.

Внутрибрюшные лимфатические узлы: визуализируются единичные брыжеечные лимфатические узлы до 1,1см. Дополнительных образований нет.

Почки: расположены в типичном месте, форма не изменена, контуры четкие, ровные. Слои дифференцируются достаточно. Эхогенность паренхимы нормальная. ЧЛС не расширена. Мочеточники не визуализируются. Размеры: правая 8,5*2,9 см, левая 8,2*2,9 см, толщина паренхимы: справа 1,5*1,2см, слева1,5*1,2см. Дополнительных образований нет. Подвижность в норме. Мочевой пузырь не наполнен.

Надпочечники: дополнительных образований нет.

Заключение: Эхометрические показатели поджелудочной железы ниже нормы.. Единичный мелкий кальцинат печени.

Офтальмолог от 10.10.2014г.

Заключение: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза.

Невролог от 10.10.2014 года:

Заключение: Церебростенический синдром. Угрожаем по ДПНП.

Рекомендовано: -актовегил 5,0 мл в/в №5 2 раза в день в течении 2 недель

- аевит 1 драже 2 раза в день 1 месяц

- кавинтон 0,005 2 раза в день 1 месяц

Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.

Осложнение: Постинъекционные липодистрофии.

Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.