Дифференциальная диагностика пороков сердца
.rtfДифференциальная диагностика пороков сердца
Основные различия |
Наименование порока сердца |
|
Стеноз (двухстворчатого) митрального клапана |
Недостаточность митрального клапана |
|
Этиология (по уменьшению ранговой значимости) |
ревматизм, септический эндокардит, тромб, полип или миксома левого предсердия, атеросклероз, сифилис, врожденные пороки сердца. |
септический эндокардит, ревматизм, атеросклероз, врожденные пороки сердца, сифилис. |
Главные жалобы (по уменьшению ранговой значимости) |
Сердцебиение, неритмичность пульса, инспираторная одышка, кашель, кровохаркание, отеки нижних конечностей по вечерам, ноющие боли в правом подреберье без связи с приемом пищи |
Кардиалгия (из-за расширения левого желудочка), стенокардитические боли, нарушения ритма, одышка, отеки нижних конечностей |
Особенности анамнеза заболевания |
Дебют жалоб через 2- 3 года после возникновения первоначальной причины |
Дебют жалоб через 10 – 15 лет после первоначальной причины |
Особенности общего осмотра |
Астеническая конституция, уменьшение общей массы тела (за счет мышечного компонента), акроцианоз. |
Акроцианоз |
Свойства верхушечного толчка
|
1,5 –2 см кнутри от среднеключичной линии (соответствует норме);
2 см2 (соответствует норме); обычной (средней) силы; обычной (средней) величины Пальпируется диастолическое «кошачье мурлыкание» |
на уровне передней подмышечной линии; более 2 см2; сильный; высокий; |
Свойства пульса |
Асинхронность (уменьшение наполнения пульса слева на лучевой артерии из-за сдавления дилятированным левым предсердием левой подключичной артерии – симптом Попова-Савельева); неритмичность (мерцательная аритмия – вследствие дилятации левого предсердия); снижение наполнения – из-за уменьшения количества крови, поступающей в левый желудочек, а, следовательно, и в аорту; |
Асинхронность, неритмичность (желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия), наполнение не изменено. |
Особенности уровня артериального давления |
Снижение преимущественно уровня систолического АД при сохраненном уровне диастолического АД (110/60 мм рт. ст.) |
Не изменено или несколько увеличено систолическое АД |
Изменение границ сердца (топографическая перкуссия) |
Верхняя граница (в начале стадии заболевания) находится на 2-ом межребрье, затем правая граница сердца смещается вправо (вторичная гипертрофия и дилятация правого желудочка – основа – «гипертензия легочной артерии»; затем левая граница сердца смещается влево (из-за давления дилятированым правым желудочком влево). |
Верхняя, левая, правая, затем опять левая (из-за давления на левы желудочек дилятированного правого желудочка |
Изменение тонов сердца |
1 тон усилен – «хлопающий», акцент 2 тона на легочной артерии, дополнительный 3-ий тон – ритм «перепела» |
1 тон ослаблен на верхушке, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии |
Характеристика шумов сердца |
На верхушке, не проводится, диастолический (пресистолический нарастающий) |
На верхушке систолический шум, следует сразу за 1-м тоном или вместо него, проводится в подмышечную область и вдоль левого края грудины |
Особенности ЭКГ |
Признаки гипертрофии ЛП, мерцательная аритмия, в поздних стадиях ПЖ и ПП, блокада правой ножки пучка Гиса |
Гипертрофия ЛП и ЛЖ, ЖЭ, мерцательная аритмия, в поздних стадиях блокада ПНПГ и ЛНПГ |
Особенности ЭхоКГ |
Уменьшение амплитуды движения створок митрального клапана, увеличение полости ЛП, в поздних стадиях ПЖ и ПП. Уменьшение фракции выброса, степени изменения передне-заднего отдела левого желудочка и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда |
Отсутствие движения створок митрального клапана, увеличение полостей ЛП и ЛЖ, в поздних стадиях ПЖ и ПП |
Основные различия |
Наименование порока сердца |
|
Стеноз (двухстворчатого) аортального клапана |
Недостаточность аортального клапана |
|
Этиология (по уменьшению ранговой значимости) |
Атеросклероз, ревматизм, сифилис, септический эндокардит, врожденные пороки сердца, субаортальный стеноз (форма ГКМП), относительный АС (при выраженном расширении аорты) |
Ревматизм, сифилис, септический эндокардит, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты, травма, врожденные пороки, гипертоническая болезнь (причина относительной аортальной недостаточности). |
Главные жалобы (по уменьшению ранговой значимости) |
Синкопальные состояния, головокружение, тахикардия, боли по типу стенокардии и (или) аорталгии, одышка, быстрая утомляемость при нагрузке |
Ощущение сильных толчков сердца (особенно в положении на левом боку), пульсация сосудов шеи и других сосудов («тикание» в горле вследствие сосудистой пульсации язычка), головокружение и обмороки при перемене положения тела, боль по типу стенокардии |
Особенности анамнеза заболевания |
Дебют жалоб через 20- 30 лет после возникновения первоначальной причины. Чаще «случайная находка» на аутопсии. |
Дебют жалоб через 10 – 15 лет после первоначальной причины |
Особенности общего осмотра |
Нормостеническая конституция (при врожденном пороке из-за высокой степени компенсации), бледность кожных покровов, сердечный горб. |
Акроцианоз |
Свойства верхушечного толчка
|
5- 6 иногда 7-ое межреберье;
более 2 см2 (разлитой); увеличена; увеличена; Систолическое «кошачье мурлыкание» |
на уровне передней подмышечной линии; более 2 см2; сильный; высокий; |
Свойства пульса |
неритмичность (левожелудочковая экстрасистолия); снижение наполнения – из-за уменьшения количества крови, поступающей в левый желудочек, а, следовательно, и в аорту, малой амплитуды (pulsus parvus et tardus). Брадикардия (рефлекторного вагусного происхождения и является компенсаторной реакцией, так как удлинение диастолы препятствует истощению миокарда) |
Асинхронность, неритмичность (желудочковая экстрасистолия и мерцательная аритмия), наполнение не изменено. |
Особенности уровня артериального давления |
Снижение преимущественно уровня систолического АД, повышение диастолического АД (110/100 мм рт. ст.) |
Не изменено или несколько увеличено систолическое АД |
Изменение границ сердца (топографическая перкуссия) |
Смещение левой границы влево |
Верхняя, левая, правая, затем опять левая (из-за давления на левы желудочек дилятированного правого желудочка |
Изменение тонов сердца |
Расщепление или раздвоение 1 тона, 2-ой тон ослаблен или отсутствует, но при атеросклеротическом генезе порока может иметь металлический оттенок. |
1 тон ослаблен на верхушке, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии |
Характеристика шумов сердца |
Во 2-ом межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи, систолический (нарастающе-убывающий – «ромбовидный»), грубый тембр шума. |
На верхушке систолический шум, следует сразу за 1-м тоном или вместо него, проводится в подмышечную область и вдоль левого края грудины |
Особенности ЭКГ |
Признаки гипертрофии ЛЖ, экстрасистолия из ЛЖ, депрессия ST и отрицательный Т в V5-V6, I b aVL отведениях, полная АВ- блокада. В терминальной стадии – полная блокада ЛНПГ. |
Гипертрофия ЛП и ЛЖ, ЖЭ, мерцательная аритмия, в поздних стадиях блокада ПНПГ и ЛНПГ |
Особенности ЭхоКГ |
Расширение полости ЛЖ, увеличение массы миокарда (более в 3 раза – норма – 70 г.). Уменьшение фракции выброса, скорости сокращения циркулярных волокон миокарда и уменьшение передне-заднего размера ЛЖ. |
Отсутствие движения створок митрального клапана, увеличение полостей ЛП и ЛЖ, в поздних стадиях ПЖ и ПП |