Базисное направление ответа

Не исключён рак печени. Дифференциальная диагностика - со всеми видами механи­ ческой желтухи. Большинство методов исследования выявляют лишь косвенные признаки ракового процесса, характерные для наличия в ткани печени объемного образования (или образований), расширение желчных протоков. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томогра­ фии. При гепатоцеллюлярном раке в крови больных обнаруживают а-фетопротеин (эмбрио­ нальный белок). Осложнения: разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную по­ лость, распад опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавле- ние магистральных желчевыводящих путей, воротной или полой вены. По микроскопиче­ скому строению: гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцел- люлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепато­ целлюлярный рак наблюдается в 3 раза чаще. Первичный рак печени и метастатический. Ле­ чение: хирургическое. Оптимально: — анатомическая или расширенная гемигепатэктомия. Целесообразно проведение химиотерапии, Наилучший эффект может быть получен при вве­ дении препарата в печеночную артерию, пупочную вену. Прогноз неблагоприятный.

ЗАДАЧА 62

Через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу калькулёзного хошщистита у па­циентки 65 лет вновь возник приступ болей в подреберье, повысилась температура до 38°С. Из предыдущей истории болезни выяснено, что после операции имело мест» длительное истечение желчи по дренажу из брюшной полости. Состояние удовлетвортаетьное, повы­шенного питания. Кожные покровы иктеричны. Лёгкие и сердце - без существенных осо­бенностей. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Симшгомов раздра­жения брюшины нет. Моча тёмная, кал светлый. Состояние подреберного послеоперацион­ного рубца удовлетворительное.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

ПХЭС, имеются симптомы непроходимости холедоха и холангита. Помазана ЭРПХГ, которая выявит возможные причины (папиллит, холедохолитиаз, стриктура, хронический панкреатит, онкопатология). Возможные варианты лечения зависят от пршшны желтухи. ЭПСТ, при неэффективности которой - релапаротомия: холедохотомия с ршизией прото­ков. При полной и неустранимой непроходимости протоков - билиодигестмвиле анастомо­зы.

ЗАДАЧА 63

Через 3-4 месяца после экстренной холецистэктомии по поводу обострения хрониче-:кого калькулёзного холецистита у пациентки 56 лет вновь стали возникать боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и спину, связанные с едой. Характер болей почти та­кой же, как и до операции. При болях - тошнота, периодически - вздутие живота. Состоя­ние удовлетворительное, повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, склеры губиктеричны. Лёгкие и сердце - без существенных особенностей. Живот слегка вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Патологических образований не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча и кал обычные, стул - неустой­чивый. Состояние подреберного послеоперационного рубца удовлетворительное.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

• • '\'?: •' '•:;'•• ' • ' ':•• * I*

ПХЭС, причина которого неизвестна. Установить состояние желчных путей (УЗС, ЭРПХГ, которые выявят возможные причины - папиллит, холедохолитиаз, хронический панкреатит, онкопатология) и соседних органов (ФГДС, почки, толстая кишка, позвоноч­ник). Возможные варианты лечения зависят от выявленной причины.

При наличии папиллита, холедохолитиаза - ЭПСТ, при неэффективности которой - ре-лапаротомия: холедохотомия с ревизией протоков. При полной и неустранимой непрохо­димости протоков — билиодигестивные анастомозы.

ЗАДАЧА 64

Больная 52 лет оперирована 12 лет назад по поводу аппендикулярного перитонита из средне-нижнесрединного доступа. Через 10 месяцев после вмешательства в области после­операционного рубца стало появляться выпячивание, которое постепенно увеличивается в размерах. Иногда после переедания беспокоят периодические боли в животе. За медицин­ской помощью обратилась впервые. Рост 162 см, вес - 103 кг. При пальпации в околопу­почной области в зоне послеоперационного рубца имеется дефект апоневроза 10x15 см и выпячивание20х20 см, плохо вправляющееся в брюшную полость. Стул - запоры.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Послеоперационная частично вправимая грыжа больших размеров (классификация - по от-г* ношению грыжи к областям ПБС) + ожирение 3-4 степени. Обследование внутренних орга- i нов (УЗС печени, желчных путей, ФГДС). Спирография! Сложность ситуации - при невпра- вимых грыжах нельзя применить бандажную подготовку. Борьба с запорами, похудание, дыхательная Гимнастика. Только интубационный многокомпонентный наркоз с миорелаксантами. При нижнесрединных грыжах можно использовать перидуральную анестезию, лучше - продлённую. Пластика аутоспособами: однорядные, двухрядные швы, дубликатура. Современные методы. — аутодермопластика по Янову или синтетическим сетчатым имплантатом. »

ЗАДАЧА 65

Больной 17 лет 6 дней назад перенёс операцию по поводу гангренозного аппендици­та, рыхлого аппендикулярного инфильтрата. Операция проходила с техническими трудно­стями. При выделении червеобразного отростка вскрылся его просвет. Брюшная полость была осушена и после введения антибиотиков ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело. Отмечалось вздутие живота, повышение температуры. На 6 день состоя­ние ухудшилось: появилась икота, рвота, газы не отходят, температура 38,5°, пульс—112 ударов в минуту. Одышка до 24 в минуту. Больной заторможен, лицо осунувшееся, язык и губы сухие. Живот вздут, немного напряжен, при пальпации во всех отделах болезненность, слабо положителен симптом Щёткина — Блюмберга. Кишечные шумы вялые. Швы на ране в правой подвздошной области без воспалительных изменений.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

В связи с травматичной аппендэктомией, инфицированием правой подвздошной области, после операции продолжалось развитие перитонита, который стал разлитым. Показана ко­роткая предоперационная подготовка, релапаротомия под общим обезболиванием после кратковременной предоперационной подготовки. Доступ — срединный.

ЗАДАЧА 66

Больной 18 лет оперирован по поводу флегмонозного аппендицита, аинендикулярно-го инфильтрата из доступа Волковича-Дьяконова. Операция проходила с@ шачительными техническими трудностями поиска и выделения отростка из инфильтрата. Б>рюшная полость была осушена, дренирована. Послеоперационный период протекает тяжело», с выраженными явлениями пареза кишечника. Отмечается повышение температуры до 38,5°С. На 4 день по дренажам из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. Пульс - 112 ударов в ми­нуту. Одышка до 22 в минуту. АД 110/65 мм рт. ст. Больной заторможен, язък суховат. Жи­вот несколько вздут, немного напряжен, при пальпации справа - болезненность, слабо по­ложителен симптом Щёткина — Блюмберга. Кишечные шумы вялые. Швы «ране в правой подвздошной области с лёгкой гиперемией.

_; БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

'•'"', : \ '• ' ' • • ' 4'

В свяви с травматичной (и видимо - не показанной) аппендэктомией, посляе операции про-^ должается развитие местного перитонита, образовался несформированный¹, эдшкокишечный свищ. Показана ревизия раны, её дренирование. В дальнейшем - фистулстгрфия. Лечение кишечного свища при небольшом дебите - консервативное.

ЗАДАЧА 67

У больной 60 лет, страдающей гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, 4 часа назад внезапно возникли резкие постоянные боли в животе без четкой локализации. Появились рвота, был жидкий стул с небольшой примесью крови. Кожные покровы бледные, тело покрыто холодным потом, пульс 112 уд/мин, аритмичный, АД 160/90 мм рт. ст., темпера­тура тела 36,4°С. Язык суховат. Живот слабо участвует в акте дыхания, умеренно равномерно вздут, при пальпации мягкий. Боли при пальпации не усиливаются. Патологических образо­ваний не пальпируется. Кишечные шумы резко ослаблены, резонирующие. При ректальном исследовании патологии не найдено. Лейкоциты крови - 22,0x10⁹/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

,. - ... . _ А

Клиническая картина эмболии брыжеечной артерии. Дифференциальный диагноз: с пищевой токсикоинфекцией, острой кишечной непроходимостью, панкреатитом. Для первой характерны эпидемиологический анамнез, наличие интенсивной перистальтики, периодиче­ ского усиления и ослабления болей. Постоянный характер болей, отсутствие вздутия и асим­ метрии живота, а также наличие стула свидетельствуют об отсутствии признаков непроходи­ мости кишечника. Информативны специальные методы исследования (ангиография брыжееч^ ных сосудов, лапароскопия). *,:,

; Показана экстренная диагностическая лапаротомия. Виды оперативных пособий - опе­рации на сосудах в первые 2 часа (тромбэктомия или тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика артерий, реимплантация в аорту), далее - резекция кишечника, возможны комбина­ции операций на сосудах с резекцией. Принципы ведения больных: восстановление и поддер­жание эффективного ОЦК, тканевого кровотока, нормализация сердечной деятельности. борьба с интоксикацией, коррекция метаболических нарушений, удовлетворение энергетиче­ских потребностей, профилактика и лечение ОППН, борьба с парезом кишечника, инфекцией и осложнениями. Во время операции реваскуляризации кишечника может наступить быстрое снижение ОЦК с падением артериального давления. Для нейтрализации кислых метаболитов, вымывающихся из кишечника, вводить буферные растворы. Во время, операции необходимо удалять токсическое содержимое тонкого кишечника через желудочный зонд, промывать брюшную полость. В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направ­лено на выявление продолжающейся гангрены и перитонита (вовремя предпринять релапаро-томию). Прогноз сомнительный.

ЗАДАЧА 69

Через 8 дней после резекции желудка по Бильрот-2 на длинной петле (по поводу де-компенсированного язвенного стеноза пилородуоденальной зоны) у болььюго наступила эвентрация; произведено её ушивание. Однако через 4 дня послеоперационвш рана нагнои­лась, а в неё начало поступать малоизменённое кишечное содержимое с првшесью желчи в большом количестве. ЧСС - 88 в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Состояние тшжёлое. Тургор кожи пониженный. В лёгких сзади дыхание ослабленное, рассеянные хрипьи.Живот мягкий, не вздут, болезненный в области раны, симптом Щёткина отрицательный. Кшпечные шумы выслушиваются. Вокруг раны - выраженная мацерация, отделяемого из ракш до 1000 мл в сутки.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Наружный несформированный кишечный свищ с большим дебитсш (приближаю­щийся к полному), контактный дерматит. Возможна несостоятельность аншсгомоза. Ввиду отсутствия перитонита показана фистулография, проба с пероральной дачей контраста, ФГЕС с заведением зонда за анастомоз, энтеральное зондовое питание, иифрионная тера­пия, аспирация отделяемого из раны. Консервативное лечение. Показания к рглапаротомии индивидуальны, зависят от технической возможности отключения свища.

ЗАДАЧА 70

Больному 36 лет по поводу рубцовой стриктуры пищевода произведен сеанс бужи-рования пищевода под интубационным наркозом. В момент бужирования врач отметил зна­чительное препятствие, после чего буж стал проходить свободно. На буже - следы крови. После пробуждения пациент жалуется на загрудинную боль. Боль усиливается при кашле и запрокидывании головы. Температура тела 37,2°С. ЧСС - 76 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

( Перфорация пищевода бужем. Рентгеноскопия пищевода с жидким водораствори­ мым контрастом (верографин). Профилактика - бужирование по проводнику. При больших сроках с момента ожога пищевода (2-3 года) и при диагностике осложнения в первые 6 ча­ сов возможна экстренная радикальная операция - пластика пищевода. В противном случае - гастростома, дренирование средостения. Голод, антибиотикотерапия. ^fi

ЗАДАЧА 72

Больному 30 лет. Из анамнеза выяснено, что 2 месяца назад он выпил по ошибке 60 мл уксусной эссенции. Первая помощь не оказывалась. В настоящее время беспокоит нарастаю­щая слабость, неприятные ощущения за грудиной, затруднения при проглатывании пищи, срыгивания, слюнотечение. Пациент резко пониженного питания, одышки нет. ЧСС - 76-82 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.. Кожные покровы бледноваты, влажные. В лёгких ослабленное дыхание. Живот болезненный в эпигастрии, мягкий. Патологических образований не опреде­ляется. Стул - запоры.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (ПРСП) подтверждают данные контрастного рентгенологического исследования. ПРСП имеет неправильную трубкообразную форму, рельеф слизистой в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. Над ПРСП м.б. супрастенотическое расширение, усиленная перистальтика. При фиброэзофаго-скопии: эзофагит, карманы, рубцы. Оба метода исследования позволяют уточнить степень, ло­кализацию, протяженность ПРСП, его ход наличие супрастенотического расширения, пище-водно-бронхиального свища. Лечение: основной метод - бужирование с 7-й недели с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Противопоказания:: медиастинит, пище-водно-бронхиальный свищ. Для достижения стойкого эффекта бужирование должно быть дли­тельным. Применяют: 1) «слепое» бужирование через рот; 2) рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзо­фагоскопа: 4) бужирование «без конца»; 5) ретроградное бужирование. Опасное осложнение -прободение пищевода, медиастинит.

Показания к операции при ПРСП: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неод­нократные неудачные попытки проведения бужа через ПРСП; 3) быстрое рецидивирование ПРСП после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные ПРСП; 6) повторные перфорации пищевода при бужирова­ний. При тяжелом истощении для питания накладывают гастростому (первый этап лечения). Предоперационная подготовка. Выбор метода операции: с учётом возраста, общего состояния, локализации и протяженности ПРСП. У большинства - одноэтапные операции, у ослабленных - многоэтапные. При сегментарных ПРСП производят частичные пластики пищевода. При по­ражении нижней части пищевода или кардии применяют наложение обходного пищеводно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка с замещением его трубкой из боль­шой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При обширных ПРСП показана тотальная пластика пищевода. Расположение трансплантата - предгрудинное, внут-ригрудное (ретростернальное, внутриплевральное, заднемедиастинальное). К созданию искус­ственного пищевода не следует приступать ранее 2-3 лет с момента ожога.

ЗАДАЧА 7

Вольному 42 лет в плановом порядке по поводу пенетрирующей язвы пилородуоде-иальной зоны была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-й день состояние ухудшилось. Появилась икота, боли в эпигастральной области, которые посте­пенно нарастали и распространились по всему животу. Дыхание стало затруднительным. Пульс 120 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст.. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезнен­ный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной по­лости - притупление перкуторного звука.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного разлитой перитонит, по-видимому, развившийся вследствие недостаточ­ности желудочно-кишечного анастомоза или швов культи двенадцатиперстной кишки. Воз­можен послеоперационный панкреатит. Больному показана релапаротомия. Если удастся обнаружить локализацию недостаточности швов анастомоза, а ткани желудка и кишки еще не сильно изменены, нужно попытаться ушить отверстие, используя для подкрепления шва окружающие ткани. Ввести через нос трубку в желудок и провести её через анастомоз в тонкую кишку (назоеюнальный зонд). Осушить брюшную полость. В подвздошных облас­тях сделать контрапертуры, через которые вывести дренажные трубки. Если невозможно обнаружить место недостаточности швов анастомоза или его ушить, то необходимо подвес­ти к этому месту тампон и дренажную трубку. Все остальное делается так же. Через зонд, введенный в кишечник, первые дни производят декомпрессию, а после стихания перитоне-альных явлений — кормление больного. Лечение перитонита направлено на борьбу с ин­фекцией (антибиотики), с парезом кишечника (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника, новокаиновые блокады, введение гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, церукала, убретида, электростимуляция кишечника), с дегидратацией (инфузи-оиная терапия), с гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия, фаулеровское положе­ние). Проводится профилактика пневмонии. По возможности - первое время парентераль­ное питание больного.

ЗАДАЧА 8

У больного 32 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении по поводу обострения обструктивного бронхита. 4 часа назад после приступа сильного кашля появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. В течение 1 месяца да этого отмечал периодические боли в эпигастрии в основном - после еды. изжогу. В детстве перенёс вирус­ный гепатит. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покгрл холодным по­том, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст.. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень нге увеличена, селе­зёнка не пальпируется. Стула не было 2 дня.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Наиболее вероятно острое гастродуоденальное кровотечение из вгщшые манифести­ровавшей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрагический шок. Направления дифференциального диагноза - медикаментозная язва желудка, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, синдром Меллори-Вейсса. геморрагический гастрит. .

Экстренно произвести пальцевое ректальное исследование! Клинический анализ кро­ви, гематокрит, время свёртывания и кровотечения, определение количееята тромбоцитов, группа крови и резус-фактор, взятие крови для определения индивидуальной совместимости. Биохимическое исследование крови (сахар, трансаминазы, билирубин, мочсюна. креатинин, электролитный состав, общий белок крови и фракции). ЭКГ. Экстреннее ждоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ^определения источ­ника кровотечения, его характера, выполнения эндоскопического гемостаза, щи необходимо­сти - взятие биоптатов.

: На фоне проведения инфузионной терапии (при необходимости — гемотрансфузия) при продолжающемся кровотечении или его рецидиве - выполнение экстренного опера­тивного вмешательства. Характер операции зависит от установленной шрытоны кровотече­ния. При хронической язве желудка - резекция желудка с удалением язв ы: иссечение язвы в сочетании с ваготомией. Симптоматическая острая язва- прошивание кроветэчащих сосудов в язве. Синдром Мелори-Вейсса - ушивание разрыва. Рак желудка — паллшживная резекция желудка (хирургический гемостаз), при возможности — радикальная оперши?»;- субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией, экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 73

В приёмное отделение экстренно доставлен больной 30 лет. Из анамнеза выяснено, что 40 минут назад выпил по ошибке 60 мл какой-то едкой жидкости (возможно, уксусной эссен­ции). Первая помощь не оказывалась. Состояние крайне тяжёлое, больной возбуждён, испуган. Боли за грудиной, в полости рта, глотке, слюнотечение, одышка до 30 в минуту. ЧСС - 110-130 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. На губах - белёсые рыхлые струпья. Кожные покровы бледные, влажные. В лёгких ослабленное дыхание. Живот болезненный в эпигастрии, там же -нерезкое мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Неотложная помощь: обезболивание - введение наркотиков. Уменьшение саливации и снятие спазма пищевода: атропин (осторожно при тахикардии!), папаверин, ганглиоблокато-ры, антигистаминные препараты. Промывание полости рта. Промывание желудка (зондом). Лечение: стационарное. Противошоковая и дезинтоксикационная терапию — введение глюко-зо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. Сердечные гликозиды, кортикостероиды. Кор­рекция метаболического ацидоза. Для профилактики вторичной инфекции со 2-3 дня - анти-; биотики широкого спектра действия; С целью профилактики рубцового сужения пищевода: с 1-х суток дают через каждые 30—40 мин по 1-2 глотка микстуры с подсолнечным маслом, анестезином, 5% новокаином^ антибиотиком, с 3-го дня кормят охлажденной пищей. Ранний прием Микстуры и пищи -!«мягкое» бужирование пищевода. Кортикостероиды! Раннее (с 9-11-го дня) бужирование пищевода в течение 1-1,5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Перед бужированием - эзофагоскопия, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей. Осложнение бужирования пищевода - перфорация; проводить с осторожностью. Для профилактики рубцо-вых стенозов пищевода применяется гипербарическая_оксигенация (ГБО). При возникновении ранних кровотечений - гемостатическая терапия. При развитии ОПН- гемодиализ. При пора­жении гортани и асфиксии больным накладывают трахеостому. При перфорации пищевода -экстренная операция. В течение всего острого периода заболевания - уход за полостью рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически - эзофагоскопия.

Возможные проблемы: 1. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. 2. Токсическая ОППН. 3. Отравление уксусной эссенци­ей вызывает внутрисосудистый гемолиз (форсированный диурез). 4. При прямом повреждении сосудов возникают ранние кровотечения. 5. На 5-7-й день м.б. психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

ЗАДАЧА 74

У женщины 62 лет, страдающей ожирением, сахарным диабетом, возник сильный бо­левой приступ в правом подреберье, с иррадиацией в левое плечо и лопатку, левое подребе­рье и поясничную область. Он сопровождался многократной рвотой, не приносившей облег­чения.

При поступлении: состояние тяжелое, пульс — 106 ударов в мин., АД — 160 и 90 мм. рт. ст., Т — 37,8°С, число дыханий — 24 в минуту. Язык сухой, живот умеренно вздут, отста­ет при дыхании за счет верхних отделов. Там же определяется напряжение мышц, больше выраженное в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Болезненна глубокая пальпация в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щёткина-БЛюмберга сомнительный. Кишечные шумы ослаблены.

. . ; БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной имеются признаки поражения как желчного пузыря (типичная боль и ирра­диация ее, связь с приемом пищи, пальпация болезненного желчного пузыря), так и поджелу­дочной железы (опоясывающие боли, многократная рвота, болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы). Патогенез одновременного возникновения холецистита и пан­креатита чаще всего определяется обтурацией камнем большого дуоденального сосочка, за­труднением оттока панкреатического сока и желчи, рефлюксом последней в протоковую сис­тему поджелудочной железы с последующей активацией находящихся там ферментов.

Для уточнения диагноза необходимо произвести исследования крови и мочи (в том числе и на содержание желчных пигментов и ферментов поджелудочной железы). УЗС, ФГДС с оценкой состояния БДС (м.б. ущемлённый конкремент; по показаниям - папиллос-финктеротомия. ЭРПХГ противопоказана!). Одновременно ведется обследование основных систем организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, печени и почек. Лапароскопия (ос­мотреть желчный пузырь в плане деструктивных изменений, признаки панкреатита, опреде­лить характер выпота), возможны дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия, катетеризация круглой связки печени. При наличии деструктивного холецистита - холеци-стэктомия с дренированием протоков.

ЗАДАЧА 75

Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, ир-радиирующие в подреберье и поясничную область справа, слабость, снижение аппетита, похудание на 6 кг. Периодически отмечал появление жидкого стула, особенно после приема жирной пищи. В последнее время иногда бывает рвота застойным желудочным содержи­мым. Злоупотребляет алкоголем. При объективном исследовании отмечена бледность кож­ных покровов, язык обложен. Живот обычной формы, болезнен при глубокой пальпации в правом подреберье и в эпигастральной области. Там же определяется шум плеска. В глуби­не эпигастральной области неотчётливо определяется опухолевидное неподвижное образо­вание. Симптомов раздражения брюшины нет.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного на фоне злоупотребления алкоголем мог возникнуть хронический индура-

тивный панкреатит. Возможна псевдокиста поджелудочной железы. Дуоденальный стеноз.

Его следует дифференцировать с раком поджелудочной железы, прорастающим в 12-

перстную кишку и вызывающим ее стеноз. Хронический панкреатит нередко предшествует

, «появлению опухоли. Дифференцировать приходится в первую очередь с раком желудка.

Необходимо дополнительными методами исследований подтвердить характер пораже­ния поджелудочной железы (УЗС, ФГДС, возможно - ЭРПХГ, рентгенологическое иссле­дование желудка и 12-перстной кишки, УЗС поджелудочной железы с транскутанной пунк-ционной биопсией под УЗ-контролем, целиакография), КТ. Для уточнения диагноза и ис­ключения рака необходимо произвести лапаротомию с биопсией.

Операция - в зависимости от обнаруженных данных.

ЗАДАЧА 76

Больная 66 лет была оперирована 6 месяцев назад по поводу острого панкреатита. Через срединный разрез брюшной стенки произведено дренирование сальшковой сумки. После операции лапаротомная рана полностью не зажила. В месте стояния дренажа имеется рана 1x1 см с обильным полупрозрачным белёсым отделяемым. Кожа вокруг раны резко гиперемирована, мацерирована.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Хронический панкреатит, наружный (полный?) панкреатический свищ. Определение уровня ферментов в отделяемом, УЗС, фистулография, ЭРПХГ (исключение стойкого пре­пятствия оттоку). Сандостатин, защита кожи. Варианты операции разные — qpi наличии ло- ; кального препятствия в зоне БД С - ЭПСТ. При стриктурах главного панкреатического про­тока - панкреатоеюностомия или различные типы резекции ГОК со свищсш, --, •

ЗАДАЧА 77

Больной 38 лет лечился в хирургическом отделении 6 месяцев назад по поводу ост­рого панкреатита. Активное консервативное лечение оказалось успешным, пациент выпи­сан с улучшением. Однако в дальнейшем после операции его периодически беспокоили ту­пые боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, связанные с едой, периодически - вздутие живота, неустойчивый стул. Не обследовался. При осмотре: температура тела нормальная. Повышенного питания. По органам и системам - без существенных особенностей. Живот слегка увеличен в размерах. В эпигастральной области пальпируется глубокий инфильтрат 15x10 см, умерено болезненный. Мышечной защиты и симптомов раздражения брюшины нет.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Хронический панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы. Кроме общепринято­ го обследования хирургического больного необходимо определение уровня ферментов кро- ;ви и мочи, УЗС, ФГДС (ЭРПХГ противопоказана). Варианты операции разные в зависимо­ сти от степени сформированности кисты (цистоэнтеростомия, наружное дренирование и марсупиализация). •-.•?•

ЗАДАЧА 78

У больного 56 лет, страдающего циррозом печени, внезапно появились сильные боли в левом подреберье, поднялась температура до 39°С, была рвота. Объективна»: цианоз кончи­ка носа, губ. Язык сухой. Пульс 120 уд/мин., ритмичный, удовлетворителышго наполнения и напряжения. АД 160/100 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации отмечается еолезненность в левой его половине, особенно в подреберье. Печень выступает на 8 см из-нод реберного края, безболезненна. В верхнем отделе левой половине живота слабо полооетгельный сим­птом Шеткина-Блюмберга. Анализ крови: Эр - 4,3x10¹²/л, Нв -127 г/л, цв. wax, - 0,9. Лейк. -10,5x10% п -12%. сегм. - 48%. лимф. - 24%. мои. - 5%, СОЭ - 42 мм/ч.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Инфаркт селезёнки. Причина развития инфаркта селезенки — тром&в или эмболия её сосудов. Инфаркт селезенки может развиться при бактериальном септйшшсом эндокар­дите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе. Заболевание начжнштся внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся линетрадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клинически картины за­висит от величины зоны инфаркта органа. Мелкие инфаркты могут протекашь с минималь-_; ными клиническими проявлениями или бессимптомно. У большинства бодншых наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблющш>тся инфици­рование и гнойное расплавление инфарцированиой зоны с образованием айэвдесса селезен­ки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки. Обзорная [рентгенография органов брюшной полости, УЗС, ФГДС. Дифференциальный диагноз с панкреатитом, ОКН. Показана спленэктомия.