Атеросклероз
.docлекция 2 атеросклероз
атеросклероз
Атеросклероз это хроническое поражение стенок крупного и среднего типа (эластического и мышечного эластического типа) характеризующиеся очаговыми отложениями липидов, холестерина, сложных углеводов, фибриногена, лейкоцитов (другие компоненты крови), скопление пенистых клеток, вокруг разрастается соединительная ткань, в которую затем откладывается кальций и сосудистая стенка становится плотной.
Поражается только интима
Первая теория атеросклероза была разработана Аничковым и Халатовым, сущность её заключается в том, что интима и 1/3 внутренней части медии не имеют ваза вазорум, поэтому питание их осуществляется за счет просачивания плазмы крови (инфильтрирующая теория).
При повышении холестерина в крови, его часть задерживается в мембране гладкой мускулатуры, что ведет к накоплению холестерина в соединительной ткани и развитию атеросклеротической бляшки.
Социальное значение атеросклероза:
Атеросклерозом поражается все население земного шара, десятилетиями он течет, скрыто и пока стенки не разрушаются до конца и возникают осложнения, приводящие к смерти.
Атерогенные фракции липопротеидов плазмы крови.
Хиломикроны - это частицы, не проникающие через сосудистую стенку, при их расщеплении возникают ремнанты, которые могут проникать через сосудистую стенку.
ЛПОНП (пре В- липопротеиды): не проходят через сосудистую стенку, но при воспалении и других процессах увеличивающих проницаемость сосудистой стенки, они проходят. В основном они переносят эндогенные триглицериды
ЛПНП (В-липопротеиды) атерогенные, проходят через сосудистую стенку, несут в основном холестерин.
ЛПВП (альфа липопротеиды) антиатерогенные, проходят через сосудистую стенку, переносят эфиры холестерина из клеток в печень.
Липопротеид а – (образуется из лпнп, путем присоединения апопротеина «а») переносят холестерин, атерогенная фракция липопротеидов. Апопротеин «а» напоминает плазмин и поэтому не дает распадаться тромбу, так как вступает во взаимодействие с рецепторами к настоящему плазмину, также ускоряет размножение гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя разрастанию атеросклеротической бляшки. Его концентрация резко увеличивается при любом острофазовом ответе.
В процессе атерогенеза основное участие принимают модифицированные липопротеиды, образующиеся в печени при её заболеваниях и усилении перекисного окисления липидов.
Типы гиперлипопротеинемий по Фредрихсону.
-
В крови натощак определяются ХМ, плазма имеет белый цвет. В плазме гипертриглицеридемия, обусловленная наследственной инактивацией липопротеинлипазы. Чаще у таких людей поражается печень и поджелудочная железа, риск атерогенеза не велик.
-
А тип: характеризуется увеличением ЛПНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия, широко распространен среди молодых людей, самый высокий риск развития атеросклероза. В основе наследственная недостаточность рецепторов к ЛПНП. У таких людей быстропрогрессирует атеросклероз в раннем возрасте и чаще всего они умирают в возрасте 20-25 лет.
В тип: характеризуется увеличением ЛПНП и ЛПОНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, высокий риск развития атеросклероза, высокая смертность. В основе отсутствие рецепторов к ЛПНП и ЛПОНП.
3) в крови появляются аномальные липопротеиды (средние между ЛПОНП И ЛПНП). В основе лежит затрудненный переход из ЛПОНП в ЛПНП. В крови гипертриглицеридемия и умеренная гиперхолестеринемия. Атерогенный вид гиперлипопротеинемий, часто приводит к ИБС, имеет семейный характер, редко встречается.
4) увеличение ЛПОНП, в крови гипертриглицеридемия, может переходить из антиатерогенного в атерогенный тип. Причина его развития это алкоголизм, ожирение, гипокинезия, поражаются мужчины среднего возраста, риск развития атеросклероза 25%.
5) Увеличиваются ЛПОНП и ХМ, при этом натощак в крови много эндо и экзотриглицеридов. Атеросклероз развивается у 25%, в основе наследственная предрасположенность к развитию данного типа гиперлипопротеинемии.
Дис- альфа -липопротеинемия: гиперЛПВП – наследственная(средняя продолжительность жизни увеличивается на 5-7 лет), снижается риск развития атеросклероза в несколько раз. Кроме того, гипер ЛПВП встречается при исхудании, хорошей физической натренированности, при употреблении в небольших количествах этанола, никотиновой кислоты.
гипоЛПВП: встречается при ожирении, сахарном диабете, курении, болезни печени. Уже одно наличие гипоЛПВП свидетельствует об атеросклерозе.
Сахарный диабет, ожирение, гипертония часто встречаются у детей, поэтому риск развития атеросклероза у таких детей возрастает. Утолщение интимы коронаров в возрасте 6-10 лет встречается в 68%, мелкие липидные пятна в 5-15 лет, атеросклеротические бляшки у 4% детей этой группы, юношеские липидные пятна в возрасте 5-15 лет, фиброзные бляшки после 30 лет, осложнения атеросклероза после 40 лет. Степень риска атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии: 2а тип 40-48%, 2б тип- 25-30%, 4 тип – 20-25%.
В основе развития атеросклероза лежит три взаимосвязанных механизма:
1) дислипопротеинемия
2) очаговые изменения сосудистых стенок
3) активация свертывающей и тромбоцитарной системы.
-
Дислипопротеинемия:
-
Инфильтрация сосудистой стенки липидами
-
Повреждение эндотелия (сдирание эндотелиоцитов)
-
Гипоксия сосудистой стенки (нарушение диффузии кислорода)
-
Активация свертывающей системы
-
Подавление синтеза простоциклина
-
Увеличение адгезивности тромбоцитов, способствующее выделению БАВ и увеличению проницаемости.
-
Модифицированные липопротеиды и антитела к ним, способствуют образованию иммунных комплексов.
В результате действия перечисленных факторов, происходит повреждение сосудистой стенки, а модифицированные липопротеиды способствуют выработки антител и образованию иммунных комплексов, в результате чего иммунные комплексы внедряются в сосудистую стенку и активируя систему комплемента, приводят к расщеплению белков сосудистой стенки, с образованием хемоаттрактантов и миграции лейкоцитов в сосудистую стенку, приводя к развитию хронического иммунного воспаления сосудистой стенки.
-
Очаговые изменения сосудистой стенки.
1)Увеличение проницаемости, вызванное:
-
Гипоксией
-
Прилипанием и активацией тромбоцитов, выделяющие БАВ, которые увеличивают сосудистую проницаемость
-
Действие катехоламинов (повреждение сосудистой стенки)
-
БАВ, ИК (инфекция, прививки, аллергия)
-
Интоксикация (СО!), инфекция, лекарства
-
Гидродинамический эффект крови (ударная волна действует в местах изгиба сосудов, этим объясняется очаговость атеросклероза)
2) Накопление гликозаминогликанов в сосудистой стенки с возрастом, способствует лучшему связыванию липопротеидов.
3) Возраст, сахарный диабет (угнетение липолитической активности сосудистой стенки)
-
Активация свертывающей системы и тромбоцитарной.
-
Адгезия и агрегация тромбоцитов способствует прилипанию моноцитов, этим обусловлено первичное утолщение сосудистой стенки
-
Тромбоциты выделяют БАВ, повреждающие сосудистую стенку, кроме того, усиливают размножение гладкомышечных клеток, за счет выделения ростового фактора.
-
Активация свертывающей системы способствует образованию тромба, а затем со временем тромб погружается в сосудистую стенку, пропитывается липидами, поэтому тромб является дном атеросклеротической бляшки.
АТЕРОГЕНЕЗ
Из-за повреждения сосудистой стенки возникает гетерогенность эндотелиоцитов, что способствует изменению их обмена, поэтому эндотелиоциты выделяют фактор роста и хемоаттрактанты, что способствует прилипанию моноцитов, которые также продуцируют ростовые факторы и сами внедряются в сосудистую стенку. Макрофаги, так же проникают в сосудистую стенку под действием хемоаттрактантов и захватывают липопротеиды, превращаясь в пенистые клетки, так как макрофаги не содержат ферменты способные переваривать холестерин, находящийся в липопротеидах. Макрофаги и эндотелиоциты продуцируют фактор роста, который способствует пролиферации гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя развитию миоинтимальному утолщению. Гладкомышечные клетки начинают мигрировать в интиму и там активно захватывают липопротеиды и превращаются так же в пенистые клетки. При образовании тромба увеличивается образование фибриногена, его дериваты способствуют пролиферации гладкомышечных клеток. Возрастание гл.кл. приводит к без липидному миоинтимальному утолщению. Когда липиды находятся еще в клетках – это называется липидное пятно, т.е. внутриклеточное накопление липидов. Со временем пенистые клетки разрушаются, и происходит внеклеточное накопление липидов, формирование атеросклеротической бляшки. Вокруг внеклеточного накопления липидов разрастается соединительная ткань, нередко в соединительную ткань откладывается кальций – атеросклеротическая бляшка сформировалась.
Возраст имеет относительно небольшое значение в развитии атеросклероза. Так как для развития атеросклероза просто необходимо время.
Иммунные механизмы в развитии атеросклероза:
Обнаружен дисбаланс иммунной системы. Резко возрастает активность В-лимфоцитарного звена иммунной системы, а Т-лимфоцитарное звено угнетено. Из-за усиленной активности В-лимфоцитарного звена образуется большое количество иммуноглобулинов, что способствует образованию большого количества иммунных комплексов. Поэтому любая активация иммунной системы способствует атеросклерозу.
Атеросклероз и нормолипидемия:
Атеросклероз может быть и при нормальном содержании липидов и холестерина, это зависит от соотношения антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов. При снижении антиатерогенных фракций увеличивается вероятность развития атеросклероза вдвое.
Таким образом, при развитии атеросклероза может быть дисбаланс между транспортом холестерина в клетки и выведением холестерина из клеток. Это объясняется распространение холестерина между анти и атерогенными фракциями.
Патогенез клинических проявлений атеросклероза
Патология сосудистой стенки, метаболические и эндокринные сдвиги. Основное явление это ишемии тканей.
Основные расстройства гемодинамики:
1.Изменения макрогемодинамики:
-
Сужение просвета сосуда (утолщение стенки)
-
Сосуды теряют способность расширяться (ригидность сосудистой стенки)
-
Кровоизлияние в бляшку, разбухание и закупорка просвета сосуда
-
Разрушение бляшки, приводит к жировой эмболии и способствует тромбообразованию (инсульт)
2.Изменения микрогемодинамики
а) сосудистые изменения:
-
Уменьшение капилляров
-
Утолщение их стенок
-
Снижение проницаемости сосудистой стенки
б) внутрисосудистые изменения:
-
Увеличение вязкости крови
в) вне сосудистые изменения:
-
Склероз переваскулярной области
-
Нарушение транспорта через сосудистую стенку – дистрофия и некроз
3.Изменения физических и химических свойств крови:
-
Так как увеличивается вязкость крови, это способствует увеличению агрегации форменных элементов крови
-
Уменьшается деформабельность клеток крови, активация свертывающей системы
-
Ухудшение текучести
-
Ишемия, некроз
-
При разрыве стенки может быть кровоизлияние
Итог:
-
инфаркт миокарда
-
инсульт
-
гангрена
-
аневризма аорты
факторы риска развития атеросклероза
-
гипо альфа липопротеинемия
-
гиперхолестеринемия
-
наследственность
-
гиперлипидемия
-
артериальная гипертоническая болезнь
-
ожирение
-
сахарный диабет
-
курение
-
психоэмоциональное напряжение
-
гиперинсулинизм