Выбор уровня ампутации.

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип - чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.

В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.

В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.

Способы ампутаций.

Гильотинный.

Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.

Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола - обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.

Обработка костного опила - субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты. Н а нижней конечности - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 - 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости. Недопустима дефибуляция - ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.

Опора на культю в современном протезе не предусматривается.

Большинство культей - "висячие".

Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют. Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр. Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.

Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.

Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.

Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации - кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.