Lektsia_7
.docДоцент Е.М. Корнюшо
Лекция 7
Геморрагические диатезы и синдромы -
Группа заболеваний, при которых основным клиническим признаком является склонность повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим как спонтанно так и под влиянием незначительных травм.
Основными механизмами гемостаза являются:
-
пассивное сдавление поврежденного сосуда кровью, излившейся в периваскулярное пространство;
-
рефлекторный спазм поврежденного сосуда;
-
закупорка поврежденного участка сосудистой стенки тромбом из склеившихся тромбоцитов;
-
сокращение поврежденного сосуда под воздействием серотонина, адреналина, норадреналина и др, освобождающихся из разрушенных тромбоцитов;
-
закупорка поврежденного участка сосудистой стенки фибринным тромбом;
-
организация тромба соединительной тканью;
-
рубцевание стенки поврежденного кровеносного сосуда.
Компоненты системы гемостаза:
-
стенки кровеносных сосудов (интима)
-
клетки крови (главным образом тромбоциты)
-
плазменные ферментативные системы (фибринолитическая, калликреинкининовая и др)
Группы геморрагических диатезов (по патогенезу)
-
Обусловленные нарушением свертывания крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом (коагулопатии - гемофилия)
-
Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)
-
Обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС, при гемобластозах)
-
Обусловленные первичным поражением сосудистой стенки (вазопатии – геомррагический васкулит)
Гематомный тип кровоточивости
-
массивные, напряженные и болезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в забрюшинное пространство;
-
профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные)
Петехиально-синячковый тип кровоточивости
-
поверхностные кровоизлияния в кожу, безболезненные, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;
-
кровоподтеки (синяки) на коже, которые больше петехий по размерам, петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации
-
десневые, носовые и маточные кровотечения.
Смешанный, синячково-гематомный тип кровоточивости
-
петехиальные высыпания и синячки, которые возникают раньше гематом;
-
обширные плотные гематомы в забрюшинной и подкожной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров, практически отсутствуют кровоизлияния в суставы и их деформация.
Васкулитно-пурпурный тип
-
геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными; элементы сыпи ограничены, слегка приподняты над кожей, геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи;
-
кровотечениями из внутренних органов - желудочно-кишечными, почечными.
Ангиоматозный тип
-
упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные);
-
отсутствием спонтанных и пост-травматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку.
Основные критерии общей диагностики геморрагических заболеваний:
-
определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в каком возрасте, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его течение и т. д.;
-
выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития синдрома с предшествовавшими заболеваниями, воздействиями
-
определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови
Среди наследственных форм:
более 95% - дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В),
0,3- 1,5% - дефицит факторов VII, X, V и XI.
Гемофилии
При гемофилии А - дефицит фактора VIII (антигемофильного глобулина),
при гемофилии В – фактора IX,
при гемофилии С – фактора XI
Гемофилии А и В
- только у мальчиков,
- встречаются с частотой 1:5000,
- 85% имеют гемофилию А и 15% – В.
Гемофилия А и В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания
Тяжесть заболевания (по степени дефицита антигемофилических факторов):
-
ниже 1 % - крайне тяжелая форма
-
1-2% - тяжелая,
-
3-5% - средней тяжести,
-
больше 5% - легкая
Лабораторные критерии:
-
Удлинение общего времени свертывания крови
-
Протромбиновые и тромбиновые тесты – в норме
Коэйт-ДВИ – двойная вирусинактивация (на вирусы гепатита В и С, ВИЧ и др) концентрат человеческого VIII фактора свертывания (в небольшом количестве содержит фактор Виллебранда).
Для устранения дефицита 9 фактора – октанайн (в/в)
Показания к заместительной терапии:
-
кровотечения,
-
острые гемартрозы и гематомы,
-
острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы),
-
прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).
Лечение гемартрозов
В остром периоде - возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней,
При больших кровоизлияниях – пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики).
Иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата;
Физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).
Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов:
-
Тромбоцитопении
-
Тромбоцитопатии
Этиология и патогенез
-
Повышенное разрушение тромбоцитов в периферической крови под влиянием антитромбоцитарных антител класса IgG (идиопатическая иммунная форма - болезнь Верльгофа).
-
Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге при гемобластозах и апластической анемии.
-
Повышенное потребление тромбоцитов при ДВС- синдроме.
Функции тромбоцитов и их роль в гемостазе
-
Ангиотрофическая – питают клетки эндотелия.
При недостатке тромбоцитов клетки эндотелия подвергаются дистрофии, появляется повышенная ломкость микрососудов и условия для развития кровоточивости.
-
Адгезивно-аггрегационная – способность тромбоцитов приклеиваться к поврежденным участкам сосудистой стенки и образовывать “тромбоцитарную пробку”, которая в результате агрегации (склеивания) тромбоцитов увеличивается в обьеме и закрывает просвет кровоточащего микрососуда.
-
Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов путем реакции высвобождения вазоактивных веществ: адреналина, серотонина и других БАВ
-
Влияние тромбоцитов на свертывание крови: 3-ий и 4-ый пластинчатые факторы ускоряют взаимодействие факторов свертывания в зоне гемостаза и тромбоцитарный сгусток пропитывается фибрином и приобретает большую плотность
Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная)
сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.
В зависимости от характера иммунологического процесса различают:
-
аутоиммунную ТЦП – антитромботические Ат вырабатываются против собственных тромбоцитов (м. б. как идиопатической, первичной, так и вторичной.
-
гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения - антитромбоцитарные Ат образуются в ответ на изменение антигенной структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, пищевых аллергенов.
-
изоиммунная – у новорожденных в связи с несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам
-
трансиммунная – у новорожденных, рожившихся от матерей с аутоиммунными тромбоцитопениями
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание
-
изолированная тромболитическая тромбоцитопения (менее 150000/мкл) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови;
-
нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;
-
отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, лейкоз, миелодисплазии, а-g-глобулинемия, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами).
Наиболее частые провоцирующие факторы при ИТП:
-
Инфекции вирусные и бактериальные
-
Профилактические прививки
-
Бытовые травмы
-
Лекарственные препараты, ухудшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (салицилаты, пиперазин, препараты красавки и др.)
Классификация ИТП
По течению:
-
острые (продолжающиеся менее 6 месяцев)
-
хронические формы ИТП.
Последние подразделяются на варианты:
-
с редкими рецидивами;
-
с частыми рецидивами;
-
непрерывно рецидивирующее течение.
Основные направления терапии ИТП
-
Устранение возможной причины заболевания (отмена медикамента, лечение инфекций, гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани);
-
Симптоматическое лечение геморрагического синдрома;
-
Иммуносупрессивная терапия;
-
Заместительная терапия (трансфузии концентрата тромбоцитов);
-
Спленэктомия.
Иммунокоррекция
Иммуноглобулины
-
в/в иммуноглобулин
-
пентаглобин в/в в течение 3 – 5 дней (курс можно повторить)
-
препараты интерферона – интрон – 12 мес
-
анти-Д-резистентный иммуноглобулин
-
реоферон 3 раза в неделю 3 мес, 2 раза в неделю 3 мес, 1 раз в неделю до 1 года
-
даназол
Глюкокортикоиды
-
преднизолон 2 – 5 мг/кг /сут в/в на 2 дня, далее внутрь по 1 – 2 мг/кг в течение 21 дня с постепенным снижением дозы
Иммунодепрессанты
(при иммунных формах и отсутствии эффекта от предшествующей терапии)
-
винкристин
-
циклофосфан
Средства, уменьшающие проницаемость сосудов
-
дицинон (этамзилат натрия)
в/м или в/в в дозе 2-4 мл (250-55 мг), затем через каждые 4-6 ч по 2 мл или внутрь по 2 таб (500 мг) 3-4 раза в день
-
адроксон 0,025% р-р по 1 - 2 мл 2 - 4 р/сут п/к или в/м
-
рутин в табл. по 0,02 2 – 3 р/сут
-
аскорутин по 1/2 - 1таб 2 – 3 р/сут 2 – 4 нед
-
глюконат кальция по 1 таб (0,5) 2 – 3 р/сут
-
настои крапивы, тысячелистника (6:200) по 1ст.л. 2–3 р/сут 2–3нед
Средства, стимулирующие адгезию и аггрегацию тромбоцитов:
-
серотонина адипинат в/в капельно 1% р-р (назначается старшим детям)
-
аминокапроновая кислота – (ингибитор фибринолиза) применяется:
- внутрь по 8-12 г/сут в порошке по 0,5-2,0 3 – 5 р/сут в течение 6 – 8 дней. Порошок запивать сладкой водой
- в/в капельно 150-200 мл 5% раствора,
Местная гемостатическая терапия
-
Передняя и задняя тампонада носовых ходов с растворами дицинона, адроксона при носовом кровотечении.
-
Тампонада с аналогичными растворами при кровотечении из лунки зуба.
-
Применение внутрь:
5% р-ра аминокапроновой кислоты
12,5% р-ра дицинона при кишечных кровотечениях
Препараты, улучшающие метаболизм в кроветворных клетках
-
кальция пантотенат
-
лития карбонат
-
магния окись
-
натрия аденозинтрифосфат
Факторы, способствующие хронизации процесса:
-
неадекватная терапия ГК: начальная доза менее 2 мг/кг в сутки, длительность курса ГК менее 3 недель;
-
переливание тромбомассы;
-
вирусная персистенция;
-
хронические очаги инфекции;
-
пубертатный период;
-
социально-бытовые факторы, определяющие эмоциональный статус больного.
Поликлинический этап наблюдения
-
Диспансеризация в течение всей жизни
-
Мед. отвод от профилактических прививок на 5 лет, если заболевание спровоцировано реакцией Манту – никогда не проводить
-
Оформление инвалидности при тромбоцитопении менее 50 тыс не менее 6 мес.
Тромбацитоастения Гланцмана
-
Наследственная тромбоцитопатия
-
Рецессивно-аутосомный тип наследования
-
В основе – нарушение функции АГРЕГАЦИИ тромбоцитов
-
Количество тромбоцитов – в пределах нормы
-
Ретракция кровяного сгустка – снижена
-
Клиника сходна с тромбоцитопенической пурпурой
Причина заболевания качественная неполноценность тромбоцитов в результате наследственного дефекта мембранных структур тромбоцитов в составе гликопротеидов
-
Прогноз серьезный
Болезнь Виллибранда (ангиогемофилия)
-
Аутосомно-доминантный тип наследования
-
Нарушен синтез аутосомного компонента VIII фактора свертывания крови (фактора Виллебранда)
-
Страдает функция АДГЕЗИИ тромбоцитов (прилипания к краям раны)
-
Время кровотечения - удлинено
-
Ретракция кровяного сгустка - в норме
-
Количество тромбоцитов - в пределах нормы
-
Свертывание крови - в пределах нормы
-
В клинике: выраженная кровоточивость (часто носит семейный характер)
-
Клиника имеет сходство с гемофилией
Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудов
Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна - Геноха)
Лечение
-
В острый период болезни строгий постельный режим.
-
антигистаминные
-
противовоспалительные препараты
-
В тяжелых случаях назначают гепарин (10 000 - 1 5 000 ЕД) 2 раза п/к в область живота
-
При абдоминальном синдроме показано введение больших доз метилпреднизолона в!в до 1 г в сутки в течение З дней.
-
При хроническом течении могут быть рекомендованы
- аминохинолиновые препараты,
- большие дозы аскорбиновой кислоты (до 3 г/сут), рутин.