4.3. Метод боковой (латеральной) холодной конденсации гуттаперчи:

- По методике, описанной выше, подбирается гуттаперчивый штифт, длина штифта укорачивается на 1 мм меньше рабочей длины. Положением штифта в канале определяется визуально-тактильным и рентгенологическим способами. При свободном перемещении основного штифта в канале рекомендуется взять штифт большего размера или острым скальпелем укоротить кончик штифта на 1,5-2 мм;

- Подбор спредера (бокового уплотнителя); подбирается по размеру «мастер-файла» или на один размер больше, ограничителем регулируется рабочая длина инструмента на 1-2 мм короче рабочей длины;

- Эндогерметик вводится по описанной выше методикам ручного и машинного пломбирования в объеме 1/3-2/3 канала. Возможно введение силера на стенки канала на бумажном штифте;

- Основной штиф, покрытый силером, медленно вводится в канал на выверенную длину;

- Боковое уплотнение основного штифта проводится ранее подобранным по размеру и длине спредером. Гуттаперчивый штифт оттесняется инструментом (возможно вращательное движение в виде «подзавода часов»). Спредер выводится из канала вращательными движениями;

- Дополнитеьный штифт размера спредера или на размер меньше, смазанный эндогерметиком, вводится на рабочую длину спредера;

- Операции со спредером и дополнительным штифтом проводятся до полного заполнения канала, когда спредер перестает проникать в канал. Обычно требуется 4-5 штифтов;

- Излишки гуттаперчи удаляются разогретым инструментом. В лучшем варианте гуттаперчу в устьевой части уплотнить специальным инструментом «хит.кариер» в виде удлиненного конусовидного штопфера, изготовленного из специальной жаропрочной стали;

- Тампоном удаляются излишки пломбировочного материала;

- Проводится рентгенологический контроль качества пломбирования;

- Дальнейшие манипуляции в следующее посещение после отверждения эндогерметика.

Учебно-методический материал:

- таблица «Клиническая анатомия корневых каналов»;

- учебное пособие «Распилы зубов»;

- набор эндоинструментов;

- набор каналонаполнителей:

- набор спредеров и плагеров;

- эндогерметики группы цинк-эвгенольных цементов, СИЦ, эпоксидных смол, синтетических смол на основе формалина и крезола;

- набор гуттаперчивых и бумажных штифтов;

- эндошприц;

- эндошаблон;

- растворы антисептиков;

- лоток с инструментами.

Развивающие и творческие задания. Клинические демонстрации.

1. Клиническая демонстрация лечения зубов с плохо проходимыми каналами с диагнозом пульпит и верхушечный периодонтит многокорневых зубов (2е посещение) резорцин-формалиновым методом на плохопроходимых каналах или проблемных к/к с пломбированием синтетической смолой с повышенными антисептическими свойствами на основе резорцин-формалина («Резодент»)

2. Пломбирование хорошо проходимых, но узких каналов при верхушечном периодонтите или пульпите монопастой синтетической смолой с повышенными антисептическими свойствами на основе трикрезол-формальдегида («Трикредент») ручной методикой, при пульпите – ЦЭЦ («Эвгедент»») со штифтом (моноштифт).

3. Клиническая демонстрация при лечении пульпита и верхушечного периодонтита с широкими каналоми методом латеральной конденсации цинк-эвгенольным цементом, СИЦ, эпоксидным материалом.

Практическая работа:

1. К манипуляциям пломбирования корневых каналов допускаются студенты с утвержденными преподавателем таблицами(протоколами) №1,2 по препарированию каналов.

2. Для пломбирования каналов студент обязан иметь гуттаперчивые штифты по размерам отпрепарированных каналов (AMF).

3. Первым проводится пломбирование многокорневого зуба с проблемными корневыми каналами:

- 2 посещение резорцин-формалиновой импрегнации;

- хорошо проходимые каналы пломбируются методикой моноштифт цементом на основе трикрезолформальдегидной смолы («Трикредент») или ЦЭЦ,

4. Вторым пломбируется зуб передней группы материалом «Виэдент» или «Эодент» по методике латеральная конденсация.

При наличие у студентов большего количества корневых каналов рекомендуем запломбировать их по методике латеральная конденсация. Обязательным является применение различных групп силеров(всех изученных на занятиях.

5. Заполнение таблиц №3 протокола эндодонтического лечения по пломбированию корневых каналов(в таблице должны быть зарегестрированны данные о плате и номере рентгенограммы зубов)

6. Заполнение титульной части рейтинговых таблиц №4 «Оценка качества эндодонтического лечения».

7. Демонтаж зубов из индивидуального эндоблока, запечатывание на плату для рентгенографического исследования.

Домашнее задание по самоподготовке.

1. Изучить методики и средства высушивания корневого канала перед пломбированием.

2. Ознакомиться с методикакми пломбирования к/каналов горячей гуттаперчей.

3. Окончательно заполнить к занятию таблицу №3 по пломбированию корневых каналов.

4. Принести личные эндоинструменты.

5. Иметь для работы маску, защитные очки, перчатки.

Тестовый контроль по всему материалу темы:

32.1. Из списка требований к материалам, применяемым для обтурации корневых каналов найдите неверное:

1. биосовместимость

2. стабильность к герметизации

+ 3. возможность рассасывания в канале

4. легкость удаления из канала

5. рентгеноконтрастность

32.2. Дезобтурация – это:

1. дезинфекция корневого канала

2. медикаментозная обработка – клиринг корневого канала

3. временная обтурация

4. распломбирование корневого канала

+ 5. все положения не верны

32.3. Назовите имя изобретателя каналонаполнителя:

1. Миллер

2. Керр

+ 3. Лентуло

4. Хедстрем

5. Ларго

32.4. Скорость работы машинного каналонаполнителя:

1. не более 100 об/мин

+ 2. не более 800 об/мин

3. рациональная 1500 об/мин

4. при максимальной скорости микромотора

5. ограничений нет

32.5. Спредер – это инструмент:

1. только для измерения длины зуба

2. только для исследования корневого канала

+ 3. бокового уплотнения пломбировочных материалов в корневом канале

4. для торцевого уплотнения пломбировочного материала в корневом канале

5. только для конденсации материала в устье

Литература.

1. Лекции

2. А.Ж.Петрикас «Пульпэктомия», М.: «АльфаПресс», 2006, гл.16-23.

3. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Практическая терапевтическая стоматология», М., «Медпресс-информ», 2007, с. 701-733.

4. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Фантомный курс терапевтической стоматологии», М.: «МЕДпресс-информ» 2009, с. 310-314, 332-345, 368-380.

Дополнительно:

5. Р.Бер, М. Бауманн, С.Ким «Эндодонтология», М.: «МЕДпресс-информ», 2010, с.196-230

Занятие №33.

Учебная тема: Оценка эндодонтического лечения. Рентгенологические критерии качества пломбирования корневого канала. Коррекция неадекватной обтурации корневого канала.

Цель изучения темы:

1. Научиться оценивать качество пломбирования корневого канала.

2. Освоить методики коррекции пломбирования корневого канала (к/к).

План изучения темы:

1. Согласно протоколу «Европейского общества эдонтологии», 1994 г. результат эндодонтического лечения оценивают, как «успех», «неуспех» и «неудача».

«Успех» лечения подтверждается клинически - отсутствием болей, отека, свища, сохранением функции и рентгенологически – нормальное состояние периодонтальной щели (небольшое ее расширение можно рассматривать как успех (образование рубца).

«Неуспех» лечения - отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного пародонта или незначительном ее уменьшении.

«Неудача» лечения – появление патологии в верхушечном периодонте, которой раньше не было или увеличение предлечебного очага.

1.1. Неудачи вследствие диагностических ошибок: - интерпретации поражений полости рта; - ошибочная ориентация в анатомии; - неправильная интерпретация боли;

1.2. Неудачи, обусловленные анатомическими особенностями: - наличие нескольких каналов и апикальных отверстий; - серповидные, S-образные каналы;

1.3. Неудачи, вызванные изменением просвета канала: - кальцификация; - внутренняя резорбция; - наружная резорбция;

1.4. Неудачи, вызванные техническими ошибками:

А. Подготовка доступа: А.1. смещение отверстия доступа в сторону от продольной оси зуба; А.2. маленький размер; А.3. неправильное расположение на поверхности зуба.

Эти три пункта могут привести к перфорации корня или области их разделения, что в дальнейшем приводит к хирургической коррекции или удалению зуба.

А.4. узкий доступ – приводит к: 1)невозможности получить прямолинейный доступ; 2)невожможности тщательно очистить полость зуба; 3)возможно пропустить дополнительный корень, что в свою очередь может привести к: сохранению инфильтрации в к/к и изменению цвета коронки.

А.5. избыточный доступ – приводит к ослаблению коронки, что приводит к необходимости выполнения несъемных протезов.

Б. Неправильное определение длины канала приводит к невозможности качественно: Б.1. очистить и стерилизовать корневой канал; Б.2. запломбировать к/к.

В. Недостаточное пломбирование корневого канала приводит к: В.1. сохранению инфекции в к/к;

В.2. неудовлетворительнмуе пломбированию к/к, что приводит к возможности применения хирургического лечения вследствие неудачного терапевтического.

Г. Избыточное пломбирование к/к приводит к перфорации корня или травме периодонта.

Д. Переломы инструментов.

Е. Пломбирование к/канала.

2. Качества обтурации к/канала необходимо проверять рентгенологически. На этом рентгенологическом снимке должны быть видны:

• верхушки корня и предпочтительно (по крайней мере на 2 мм) ясно различимой периапикальной области;

• препарированный канал должен быть полностью запломбирован (оценку см. ниже) – апикальный уровень обтурации;

• препарированный канал должен иметь коническую форму по направлению к апексу и сохранить форму исходного канала;

• не должно быть промежутков между пломбировочным материалом и стенками канала – мезиодистальное заполнение к/канала;

• не должно быть видно зазора в канале за конечной точкой пломбирования корневого канала;

2.1. Устьевая часть канала должна быть полноценно обтурирована. Дефекты пломбирования в этом участке часто ведут к изменению цвета коронки (особенно в пришеечной области). Существуют следующие оцениваемые варианты устьевого уровня обтурации: полная; с незначительным дефектом; со значительном дефектом).

2.2. Мезио-дистальное заполнение канала – это двухмерная (плоскостная) оценка качества обтурации, при которой оценивают:

• гомогенность корневой пломбы: равномерная плотность, неравномерная плотность;

• дефект заполнения корневого канала: пустоты, поры в пломбировочном материале;

• пространство между пломбой и стенкой канала: наличие или его отсутствие.

2.3. Апикальный уровень заполнения корневого канала является одним из главных критериев качества обтурации. Апикальный уровень обтурации соответствует уровню апикального сужения, которое находится приблизительно в 1 мм от рентгенологического апекса. Считают, что цементный конус, свободный от пломбировочного материала. Постепенно заполняется цементом корня, изолируя таким образом пломбировочный материал от периапикальных тканей – «биологическая обтурация» (Tronstad L., 1991).

Оценку апикального уровня обтурации проводят по следующим критериям:

• до верхушки;

• недопломбирование:

• на 1 мм не до верхушки;

• более чем на 1 мм не до верхушки;

• более чем на 2 мм не до верхушки;

• перепломбирование:

• небольшое количество с сохраненным сужением;

• небольшое количество без сужения;

• большое количество

2.3.1 Разновидности неудовлетворительного апикального пломбирования:

1. Недопломбирование – корневая пломба не достигает апикального (физиологического или анатомического) отверстия.

2.3.1.1 Причины:

• Неудовлетворительная инструментальная (механическая) обработка к/канала (узкая апикальная часть, отсутсвие конусности), что приводит к тому, что продукты распада тканевой жидкости вызывают хроническую воспалительную реакцию;

• Прохождение корневого канала на неполную длину приводит к оставлению органических тканей в апикальной области;

• Отлом инструмента в корневом канале приводит к блокированиюнижележащей части корневого канала с его содержимым, что вызывает оставление смазанного слоя на стенках к/к, приводящее к блокированию дельтовидных разветвлений с остатками органических тканей и микробов и появлению краевой щели между стенками корневого канала и пломбировочным материалом;

• Неправильная техника пломбирования:

• неправильный выбор основного штифта (размера или конусности);

• пропуск рентгенологического этапа припасовки основного штифта;

• неправильный выбор или техника пломбировочного материала.

2.3.1.2 Диагностика: Рентгенологическое исследование для определения качества плобирования корневого канала (в ближайшие и отдаленные сроки).

Врачебная тактика: Распломбирование корневого канала Устранение причины, вызвавшей недопломбирование корневого канала Новое качественное пломбирование. При невозможности выполнения любого действия из перечисленных выше: наблюдение и новое (отдаленное) рентгенологическое исследование (не ранее 3-6 месяцев) или консервативно-хирургическое лечение (удаление части или всего корня, резекция верхушки корня, гемисекция, премоляризация, ампутация корня, коронаро-радикулярная сепарация) или удаление зуба.

3. Техника коррекции недопломбированных корневых каналов зависит от способа их обтурации и требует специальных условий проведения:

• удобство доступа и полный визуальный контроль;

• полноценное освещение;

• наличие рентгенограммы с запломбированным корневым каналом

• наличие исследовательского инструмента с установленным стоппером на глубину пломбирования:

• в случае использования цинк-оксид-эвгенольного цемента или резорцин-формалинового материала используется предварительное (поэтапное) воздействие специального вещества, используемого для воздействия на корнево герметик и способствующее его размягчению – дезобтуратора. Допустимо оставлять дезобтуратор в корневом канале (полости доступа), изолируя временной пломбой до следующего посещения пациента;

• работа вращающимся инструментом с полным соблюдением режима и последовательности действия;

• постоянного орошения к/к раствором антисептика (возможно хелятором).

• в случае использования метода холодной гуттаперчи – химиических ее растворителей.

3.1. Коррекция пломбирования монопастой.

Особую сложность составляют монопломбы из цементов и материалов на основе искусственных смол. Основной инструмент для распломбирования – стальной или твердосплавный шаровидный бор для прямого или углового наконечника с удлиненным хвостовиком с диаметром рабочей части, незначительно превышающим диаметр запломбированного к/канала. Желательно иметь бор с удлиненной шейкой, например LN («Dentsplay») Возможно использование специальных устьевых иснтрументов или инструментов U-типа (Pro-Taper, «Dentsplay»).

3.2. Техника коррекции пломбирования с применением штифтов.

Возможно применение нескольких способов распломбирования:

• механический – использование вращающихся инструментов и эндодонтических инструментов;

• физический – нагревание гуттаперчи и ее последующее размягчение;

• химический – применение растворителей гуттаперчи (галотана, эвкалиптола, ксилена, хлороформа).

Инструменты для распломбирования устьевой части корневой пломбы аналогичны описанным при коррекции монопломбирования.

Гуттаперчу из средней и апикальной частей к/к удаляют с помощью Н-файла №30 или большим в зависимости от размера корневого канала, которым следует пройти вглубь корневого канала до полного введения, предварительно оросив его раствором гипохлорида натрия (для уплотнения гуттаперчи и создания условий для возможно большего одномоментного выведения). Затем его прижимают к противоположной стенке и с усилием удаляют. Выведенный из к/канала инструмент (Н-файл) очищают в специальной чистящей губке, смоченной растворителем гуттапечи. Если необходимо несколько введений эндоинструмента в к/к (критерием достаточности в данном случае будет являться проникновение исследовательского инструмента на глубину пломбирования корректируемого к/к), тогда используется новый Н-файл на 1-2 размера больше. Гуттапечу со стенок к/к удаляют с использованием растворителей. Для защиты слизистой оболочки полости рта обязательно использование коффердама Для предотвращения проталкивания растворителя в периапикальные ткани в апикальной 1/3 канала нужно оставить небольшой участок интактной гуттаперчи. Растворитель, внесенный в полость доступа с помощью шприца, после его экспозициии 1-5 мин. удаляется оттуда бумажным штифтом. Канал очищают и формируют Н- или К-файлами. Новое пломбирование корневого канала после удаления неадекватной корневой пломбы проводим при отсутствии признаков воспаления в периапикальных тканях.