- •Общая часть.
- •1. Введение.
- •2. Анатомия
- •557. Варианты a. Cysticae (схема).
- •Желчные протоки
- •558. Желчный пузырь и желчные протоки.
- •559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
- •560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
- •561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.
- •3. Физиология
- •4. Эпидемиология.
- •6. Патофизиология.
- •Стадии желчекаменной болезни
- •Химическая стадия желчекаменной болезни
- •Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни
- •Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная
- •Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)
- •Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика.
- •Лечение.
- •Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам
- •562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
- •563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).
- •564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
- •Холецистостомия (cholecystostomia)
- •617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
- •618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
- •619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
- •620. Спайки желчного пузыря с сальником.
- •625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.
- •626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.
- •627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).
- •Холецистодуоденостомия
- •635. Холецистодуоденостомия (схема).
- •Холецистоеюностомия
- •636. Холецистоеюностомия (схема).
- •Холецистэктомия (cholecystectomia)
- •Удаление желчного пузыря от дна к шейке
- •637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.
- •638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.
- •640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.
- •Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
- •641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.
- •642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.
- •Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах
- •Осложнения
- •Осложнения холецистэктомии
3. Физиология
Абсорбционная функция желчного пузыря. Это основная функция, которая заключается в концентрировании желчи посредством всасывания воды и натрия. Желчный пузырь способен концентрировать промежуточные ингредиенты, содержащиеся в печеночной желчи (5-10 факторов), и уменьшать их объем на 80-90%. Хотя желчный пузырь служит в основном абсорбирующим органом, отмечают секрецию им слизи, появляющуюся в патологических ситуациях, таких как формирование желчных камней и периодически возникающая обструкция пузырного протока.
Моторная активность желчного пузыря и билиарного тракта. Согласно традиционным представлениям, желчь накапливается в желчном пузыре в интервалах между процессами пищеварения и поступает в двенадцатиперстную кишку после стимулирующего воздействия потребляемой пищи. Более современные исследования показывают, что поток желчи — это непрерывный процесс, и опорожнение желчного пузыря происходит постоянно. Факторы, ответственные за наполнение и опорожнение желчного пузыря, имеют гормональную, невральную и механическую природу. Переваривание пищи приводит к выделению дуоденального гормона — холецистокинина, главного стимулятора опорожнения желчного пузыря, а наиболее сильным раздражителем служит жир. Рецепторы холецистокинина идентифицированы в гладкой мускулатуре желчного пузыря. Мак-сималйное опорожнение происходит в течение 90-120 мин после потребления пищи. Мотилин, секретин, гистамин и простагландины оказывают различные эффекты на процесс сокращения желчного пузыря. Преобладающим невральным фактором, регулирующим моторную активность желчного пузыря, является холинергическая стимуляция, приводящая к его сокращению. Наполнение желчного пузыря происходит тогда, когда уровень давления внутри желчного протока (связанного с потоком желчи и величиной давления сфинктера) становится выше, чем уровень давления в полости желчного пузыря. На этот процесс могут воздействовать многочисленные кишечные пептиды как эндогенные факторы.
Сфинктер Одди и моторная активность билиарного тракта. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от координации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Выделение холецистокинина, стимулированное приемом пищи, редуцирует фазную активность сокращения сфинктера Одди и индуцирует релаксацию, позволяя посредством этого потоку желчи поступать в двенадцатиперстную кишку.
Формирование желчи. Желчь состоит главным образом из воды, органических липидов и электролитов, в норме секретируемых гепатоцитами. Электролитный состав желчи подобен составу внеклеточной жидкости. Концентрация белков в желчи относительно низка. К преобладающим органическим ингредиентам относятся желчные соли, холестерин и фосфолипи-ды. Основные желчные кислоты,/хенодезоксихолевая и холевая, синтезируются в печени из холестерина. Коньюгация с эфиром таурина или глицина происходит в пределах печени. Большая часть холестерина, обнаруженного в желчи, синтезирована de novo в печени. Желчные кислоты — важные эндогенные регуляторы метаболизма холестерина. Желчные кислоты, присутствующие в пище, ингибируют синтез в печени холестерина, но увеличивают его всасывание. Доля лецитина насчитывает около 90% от всех фосфо-липидов, содержащихся в желчи человека..
Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Около 80% конъюгированных желчных кислот подвергаются активному всасыванию в терминальном сегменте подвздошной кишки. В конечном счете вся доля желчных кислот, которые абсорбируются в кишечнике, попадает через портальную циркуляцию обратно в печень. Эта система позволяет относительно небольшому пулу желчных солей рециркулировать 6-12 раз в день с минимальной потерей в течение каждого цикла. Только около 5% желчных солей экскретируется с калом.