Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Рис. 19. Мочевые катетеры:

1 – Нелатона; 2 – Тиммана; 3 – металлический мужской; 4 – металлический женский; 5–7 – Фалея; 8, 9 – Петцера

– женские – металлические, длиной 10–15см с несколько загнутым пузырным концом и кольцом на свободном конце, указывающим направление клюва.

Катетеры калибруются по шкале Шарьера: номер катетера соответствует длине окружности его сечения, выраженной в миллиметрах и колеблется от 1 до 30. Для катетеризации мочевого пузыря резиновыми катетерами оптимальные номера катетеров 14–20, а металлических 18–22.

Для подведения лекарственных препаратов применяются микроирригаторы (тонкие дренажи), венозные периферические и подключичные катетеры.

К дренажам предъявляют следующие требования:

•не раздражать ткани;

•обеспечивать длительное дренирование;

•не должны сдавливаться и перегибаться;

•должны легко стерилизоваться;

•не должны быть источником инфицирования.

При постановке дренажей необходимо соблюдать правила:

•дренажи должны оставляться в наиболее низких участках полостей;

•не должны сдавливать внутренние органы;

•должны хорошо фиксироваться к коже;

101

•стоять вне ран, сосудисто-нервных пучков;

•рана, через которую поставлен дренаж, должна соответствовать диаметру дренажа;

•плевральные дренажи (вне вакуума) должны быть герметично закрыты;

•дренажи в брюшной полости должны быть опущены

вантисептик или в стерильный приемник;

•дренажи в гнойных ранах должны быть закрыты повязкой. При постановке тампонов также необходимо придержи-

ваться определенных правил:

•тампоны ставятся на всю глубину полости;

•в полости тампоны прямые, не гофрируются;

•несколько тонких тампонов эффективнее одного большого;

•дренажная функция марлевого тампона эффективна в течение 6–12 ч;

•тампоны ставятся рыхло (не должны играть роль «пробки»). Показанием к оставлению тампонов в ране является:

•наличие гноя, полости, явное инфицирование раны;

•невозможность полного удаления некротических тканей

вране;

•нестабильный гемостаз;

•отграничение гнойного процесса.

Дренирование абсцессов. Прежде чем приступить к дренированию абсцесса или нагноившейся раны, необходимо тщательно осмотреть зону воспаления с целью определения оптимального доступа, направления вероятного расширения раны, особенно колотой, способа обезболивания.

Для достоверного подтверждения наличия гноя проводится пункция предполагаемого гнойника.

После обработки антисептиком кожи место пункции обкладывается стерильными салфетками. В месте пункции кожа и ткани над гнойником обезболиваются тонкой иглой на 2-граммовом шприце. Пункция проводится толстой иглой, одетой на шприц, заполненный 0,25 %-ным раствором новокаина. Новокаин подается по ходу продвижения иглы до проваливания в полость. При получении гноя игла не извлекается, а остается ориентиром.

Разрез проводят послойно, осторожно проникая вглубь с учетом топографического расположения гнойника и анатомических изменений в воспаленных тканях. Разрез должен быть достаточно широким и обеспечивать надежный доступ к гнойному очагу. Такой подход позволяет не только эвакуи-

102

ровать гной, удалить некротизированные ткани, разъединить «карманы» без нарушения целостности пиогенной оболочки, но и уменьшить напряжение воспаленных и отечных тканей. В лечении гнойных ран антибиотики эффективны только при адекватной обработке гнойного очага и основное их назначение – предупреждение генерализации инфекции.

Содержимое гнойной полости обязательно берется на бактериологическое исследование (бакпосев). В баклаборатории определяются флора и ее чувствительность к антибиотикам.

Если удаляются участки тканей, органов, они фиксируются

вформалине и также направляются на гистологическое исследование. Всякий биопсийный (бактериологический материал) подписывается, регистрируется в специальных журналах, на него заполняется направление с указанием паспортных данных больного, отделения, лечебного учреждения, даты забора материала и диагноза.

Оперативное лечение гнойных процессов требует тщательного гемостаза (кровь является отличной питательной средой для микробов), частой смены инструментов и обработки перчаток антисептиками. Раны не ушиваются, после обработки и промывания антисептиками рыхло дренируются тампонами с антисептиками или мазями (лучше на водорастворимой основе). Тампоны не гофрируются и не должны быть «пробками»

вране. Вместо одного большого тампона лучше поставить 3– 4 маленьких. Тампоны с антисептиками осуществляют дренажную функцию 8–12 ч, приклеиваются к стенкам раны фибрином, поэтому перевязки частые и болезненные и, кроме того, препятствуют образованию грануляций. Мазевые тампоны требуют смены через 2–5 дней, перевязки менее болезненны

всвязи с уменьшением воспаления и отека в тканях и способствуют быстрому разрастанию грануляций.

Закрытая механическая травма

Травма – воздействие механических, физических, химических факторов, вызывающих анатомическое или функциональ-

ное повреждение тканей организма.

Травматизм – совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.

Различают травматизм производственный (во время или по пути на работу) и бытовой – автомобильный, спортивный, детский, уличный и т.д.

103

На производстве основной причиной травматизма является нарушение техники безопасности и условий труда. Бытовая травма более разнообразна и присутствует в любых возрастных группах и любой сфере деятельности человека. От бытовой травмы ежегодно погибает значительно больше людей, чем в любых локальных войнах.

Травма – самая частая причина смерти и инвалидности у детей, более частая, чем злокачественные опухоли, заболевания сердца, пневмонии вместе взятые. Даже среди детей первого года жизни почти 1000 смертей в год вызывают падения, ожоги, утопление и асфиксия.

Поражающие факторы – механические, химические, термические, лучевые, электричество.

Повреждения могут быть изолированными и множественными, сочетанными (повреждаются несколько органов) и комбинированными (действует несколько поражающих факторов).

К закрытой механической травме конечностей относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы, вывихи и переломы. Повреждаться могут мягкие ткани, суставы, кости, сосуды, нервы. В зависимости от тяжести травмы клинические проявления могут быть местные и общие. Травма может осложняться шоком, травматическим токсикозом, жировой эмболией. В развитии осложнений имеет значение не только сама травма, но и своевременность и грамотность оказания помощи.

Основным методом обследования травматологических пациентов является рентгенологический. Исследование проводится обязательно в двух проекциях.

Ушибы. Ушибы возникают при действии прямой травмы, в результате которой видимого нарушения целостности кожных покровов не наблюдается.

Клинические признаки ушибов: боль, отек, локальная гипертермия, нарушение функции. Спустя несколько часов или дней на месте припухлости появляется кровоподтек.

В отличие от переломов, при ушибах нарушение функции происходит более медленно. Тяжесть повреждений зависит от силы и направления действия травмирующего агента. В тяжелых случаях повреждаются сосуды и нервы, наступают некрозы участков мышечной ткани, образуются межмышечные

гематомы и обширные кровоподтеки.

Неотложная помощь включает наложение давящей повязки, придание поврежденной конечности возвышенного положения, холод. После разрешения острых явлений назначаются сухое тепло, ФТЛ, ЛФК. Гематомы дренируются.

104

Повреждения связок и сухожилий. Повреждения связок и сухожилий наступает при травмах, сопровождающихся нагрузкой на связочный аппарат, значительно превышающей предел их анатомической прочности. Связки состоят из множества волокон и не обладают эластичностью, поэтому под термином «растяжение» подразумевается разрыв отдельных волокон. Связки могут разрываться частично или полностью, отрываться в месте прикрепления к надкостнице с фрагментами костной ткани. В зависимости от тяжести повреждения различают три степени нарушения функции сустава:

1-я степень – функция сустава сохранена;

2-я степень – функция сустава ограничена;

3-я степень – потеря функции сустава.

Клинические признаки повреждения связок напоминают тяжелые ушибы со значительным нарушением функции сустава. Различия заключаются в том, что ушибы могут быть как в

области суставов, так и вне их.

Неотложная помощь такая же, как и при ушибах, только требует мягкой или жесткой иммобилизации и рентгенологического исследования для исключения перелома.

Полные разрывы связок протекают тяжело, требуют оперативного вмешательства. В ряде случаев протекают тяжелее переломов.

Клиника разрыва мышечного сухожилия имеет свои особенности. При полном его разрыве мышца сокращается и отмечается видимая деформация сегмента конечности: на месте отсутствия мышцы отмечается западение, а в области сократившейся мышцы – опухолевидное образование.

Разрывам чаще подвержены сухожилия двуглавой мышцы плеча, квадратной мышцы бедра, ахил, испытывающие значительные перегрузки при подъеме тяжестей, резких внезапных нагрузках.

Неотложная помощь требует обезболивания, иммобилизации и доставки в стационар.

Восстановление целостности сухожилий осуществляется

оперативным путем.

Повреждения суставов. Повреждения суставов могут быть в виде ушибов, разрывов связок (как внесуставных, так и внутрисуставных), повреждения суставных хрящей, внутрисуставных переломов.

Признаками травмы сустава являются:

• боль в суставе;

105

•отечность (увеличение в размерах);

•нарушение функции;

•локальное повышение температуры;

•флюктуация;

•наличие крови при пункции сустава;

•при разрыве связок – патологическая подвижность.

Неотложная помощь требует:

•введения обезболивающих;

•наложения давящей повязки;

•транспортной иммобилизации;

•охлаждения поврежденного сегмента;

•доставки в травмопункт или травматологический стационар. Вывихи. Вывих – полное разъединение суставных поверх-

ностей концов сочленяющихся между собой костей.

Обычно вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата.

Частичное смещение суставных поверхностей – подвывих.

Название вывиха осуществляется по вывихнутому сегменту конечности, например вывих бедра (рис. 20), вывих плеча (рис. 21). Вывихи встречаются в 20 раз реже переломов.

Механизм вывиха: непосредственное действие насилия на конец одной из костей или создание рычага с точкой опо-

Рис. 20. Вывих бедра ры на выступах окружающих сустав; сократительная способ-

ность мышц помогает рычагу, а затем фиксирует вывихнутую кость в новом, обычно типичном, положении.

Классификация вывихов:

•врожденные и приобретенные;

•первичные и привычные (часто повторяющиеся);

•вправимые и невправимые:

•полные и неполные (подвывихи);

•свежие – давность получения до 3 сут;

•несвежие – давность получения до 3 нед.;

•застарелые – давность получения свыше 3 нед.;

106

•осложненные и неосложненные, переломовывихи.

Признаки вывиха:

•изменение формы сустава: западение в типичном месте и припухлость в нетипичном;

•вынужденное положение конечности с кажущимся

•изменением ее длины (укорочение или удлинение);

•отсутствие активных движений в суставе;

•резкая боль и пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений конечности;

•смещение оси конечности дистальнее вывиха;

конечности, не изменяя ее положения, вывихнутого сегмента и доставки в травматологический пункт. Всегда необходимо проверять пульсацию сосудов и чувствительность в дистальных

отделах вывихнутой конечности.

Принципы лечения вывихов. В лечении вывихов выделяют три этапа.

Первый этап – вправление. Вправление бедра по Джанелидзе показано на рис. 22. Основным условием для вправления вывиха является релаксация мышц и обезболивание.

Второй этап – иммобилизация. Неполная или кратковременная иммобилизация не позволяет восстановиться связочному аппарату сустава и является основной причиной привычных вывихов.

Третий этап – восстановление функции поврежденного

сустава (ФТЛ, ЛФК).

Переломы. Перелом – нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности (рис. 23).

107

Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)

Классификация переломов (рис. 24):

•врожденные и приобретенные;

•травматические и патологические;

•открытые и закрытые;

•полные и неполные;

•со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;

•простые и сложные;

•огнестрельные (см. рис. 24, з);

•по локализации:

–диафизарные;

–метафизарные;

–эпифизарные

–внутрисуставные;

108

Рис. 24. Классификация переломов:

а – поперечный; б – косой; в – вколоченный; г – винтообразный; д – оскольчатый; е – смещенный под углом; ж – с поперечным смещением; з – оскольчатый огнестрельный

• по линии перелома:

–поперечные (см. рис. 24, а);

–косые (см. рис. 24, б);

–винтообразные (см. рис. 24, г);

–оскольчатые (см. рис. 24, д);

–компрессионные;

–вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др. Смещение отломков может быть под углом, поперечно, по оси. Угол смещения может иметь различное направление, и ве-

личина его зависит от силы и направления травмирующего агента и сократительной способности мышц. Вколоченные переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности отломков.

Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.

Относительные признаки перелома костей:

• резкая локальная боль в месте перелома;

109

•отек и припухлость в месте перелома;

•потеря функции;

•болезненность при нагрузке по оси. Абсолютные признаки перелома костей:

•деформация конечности;

•патологическая подвижность;

•«крепитация» (скрежет отломков при их движении);

•прилежание костных отломков в рану;

•данные рентгенографии.

Ранние осложнения переломов:

•повреждения острыми краями отломков магистральных сосудов и нервов;

•травматический шок;

•жировая эмболия.

Поздние осложнения переломов:

•остеомиелит;

•ложный сустав;

•контрактуры.

К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и внутрисуставные переломы.

Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния

пострадавшего и функции конечности. Неотложная помощь при переломах требует:

•обезболивания: наркотические и сильно действующие обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте травмы;

•в случае повреждения магистральных сосудов – наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются наложением давящей повязки;

•при открытом переломе – закрытия раны асептической повязкой;

•осуществления транспортной иммобилизации;

•доставки пациента в травматологический стационар.

Особенности диагностики и лечения переломов у

детей:

•осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;

•часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;

•из-за неполного окостенения костей рентгенологический диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;

•у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;

110