80. Возбудители брюшного тифа и паратифа. Таксономия. Свойства. Патогенез вызываемых поражений. Микробиологическая диагностика. Профилактика и лечение.

Брюшной тиф и паратифы А и В — острые кишечные инфек­ции, характеризующиеся поражением лимфатического аппарата ки­шечника, выраженной интоксикацией. Их возбудителями являются соответственно Salmonella typhi, Salmonella paratyphi А и Salmonella schottmuelleri. Таксономическое положение. Возбудители брюшного тифа и паратифов А и В относятся к отделу Gracilicutes, семей­ству Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Морфологические и тинкториальные свойства. Сальмонеллы — мелкие грамотрицательные палочки с закругленными конца­ми. В мазках располагаются беспорядочно. Не образуют спор, имеют микрокапсулу, перитрихи.

Культуральные свойства. Сальмонеллы — факульта­тивные анаэробы. Оптимальными для роста являются темпера­тура 37С. Растут на простых питательных средах. Элективной средой для сальмонелл является желчный бульон. Биохимическая активность сальмонелл достаточно высока, но они не сбраживают лактозу. S.typhi менее активна, чем возбудители паратифов. Антигенные свойства и классификация. Сальмо­неллы имеют О- и H-антигены, состоящие из ряда фракций. Каждый вид обладает определенным набором антигенов. Все виды сальмонелл, имеющие общую так назы­ваемую групповую фракцию О-антигена, объединены в одну группу. Таких групп в настоящее время насчитывается около 65. S.typhi и некоторые другие сальмонеллы имеют Vi-антиген (раз­новидность К-антигена), с этим антигеном связывают вирулен­тность бактерий, их устойчивость к фагоцитозу. Факторы патогенности. Сальмонеллы образуют эндо­токсин, обладающий энтеротропным, нейротропным и пирогенным действием. С белками наружной мембраны связаны адгезивные свойства, наличие микрокапсулы обусловливает устойчивость к фагоцитозу.

Резистентность. Сальмонеллы довольно устойчивы к низ­кой т-ре. Очень чувствительны к дезинфицирующим веществам, высокой температуре, ультрафиолетовым лучам. В пищевых продуктах (мясе, молоке) сальмонеллы могут не только долго сохраняться, но и размножаться. Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозные инфекции; источником заболевания являются больные люди и бактерионосители. Источником паратифа В могут быть также сельскохозяйственные животные. Механизм заражения фекально-оральный. Среди путей передачи преобладает водный. Патогенез. Возбудители попадают в организм через рот, достигают тонкой кишки, где в ее лимфатических образованиях размножаются и затем попадают в кровь (стадия бактериемии). С током крови они разносятся по всему организму, внедряясь в паренхиматозные органы (селезенку, печень, почки, костный мозг). При гибели бактерий освобождается эндотоксин, вызывающий интоксикацию. Из желчного пузыря, где С. могут длительно сохраняться, они вновь попадают в те же лимфатические образования тонкой кишки. В результате повторного поступления С. может развиться аллергическая реак­ция, проявляющаяся в виде воспаления, а затем некроза лим­фатических образований. Сальмонеллы выводятся из организма с мочой и калом. Клиника. Клинически брюшной тиф и паратифы неразли­чимы. Инкубационный период составляет 12 дней. Болезнь начинается остро: с повышения температуры тела, по­явления слабости, утомляемости; нарушаются сон и аппетит. Для брюшного тифа характерны помутнение сознания, бред, галлюцинации, сыпь. Очень тяжелыми осложнениями являются прободение стенки кишки, перитонит, кишечное кровотечение, возникающие в результате некроза лимфатических образований тонкой кишки. Иммунитет. После перенесенной болезни иммунитет проч­ный и продолжительный.

Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал

Выбор наиболее удачного метода диагностики брюшного тифа и паратифов зависит от того, в какие сроки от начала заболевания обследуется больной. Учитывая патогенез, брюшнотифозные и паратифозные бактерии могут быть выделены из крови (1 и нередко 2 недели заболевания), из испражнений (3 неделя заболевания), из мочи (3 неделя заболевания), из желчи - дуоденальное содержимое (в течение всего заболевания), из костного мозга (1-2 недели заболевания), из розеол (с момента их появления), из трупа (желчный пузырь и селезенка).

1. Микроскопический метод

Не используется.

2. Бактериологический метод

Ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов - выделение и изучение гемокультуры идет по следующим этапам:

1) посев крови на желчный МПБ или среду Раппопорт.

2) изучение посева ( изменение цвета среды Раппопорт и газообразование, помутнение желчного МПБ; мазок, окрашенный по Граму; определение подвижности; если имеется рост чистой культуры Гр-палочек (по мазку) производят высев на скошенный МПА или среду Ресселя (минуя диф.-диагностические среды) для выделения чистой культуры.

3) идентификация чистой культуры проводиться по следующим тестам: морфология, биохимическая активность, антигенные свойства - РА с сальмонеллезными адсорбироваными сыворотками, определение фаготипа (возбудитель брюшного тифа имеет 78 фаготипов, возбудитель паратифа В – 11 фаготипов).

Выделение и изучение копрокультуры, дуоденокультуры, уринокультуры.

Этапы исследованиия:

1) Посев исследуемого материала на дифференциально – диагностические среды (висмут – сультит – агар, Эндо), или на среды обогащения (селинитовая, Мюллера).

2) Высев из сред обогащения на дифференциальные среды.

3) Изучение лактозонегативных колоний.

4) Пересев на скошенный МПА или среду Ресселя для получения чистой культуры.

5. Идентификация чистой культуры (аналогично идентификации гемокультуры)

3. Серологический метод

Антитела появляются к 4 дню заболевания, резко нарастают к 8 - 10, увеличиваются ко второй, третьей недели заболевания и достигают максимума к началу выздоровления. Обнаруживают антитела по реакции Видаля. Положительный результат – 1/200.

В последние годы получило широкое распространение РНГА для обнаружения в крови обследуемых Vi-антител. Для постановки испытуемую сыворотку разводят от 1/10 до 1/640, в качестве антигена использую эритроцитарный Vi-диагностикум (взвесь эритроцитов 1 группы крови человека, обработанных формалином и сенсибилизированных Vi-антигеном тифозной палочки). Учет реакции через 2 часа инкубирования при +37С. Диагностический титр – 1/40. Чаще всего используется для выявления бактерионосительства.

Лечение: Основу составляет адекватная антимикробная терапия (препараты выбора — ампициллин, аминогликозиды, фторхинолоны и др.). Брюшной тиф и паратифы Этиотропную терапию проводят в течение всего лихорадочного периода, а также 10 дней после его окончания. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию и др.

Профилактика. Санитарно-гигиенические мероприятия. Вакци­нация -  брюшнотифозная химическая и брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном. Для экстренной профилактики  - брюшнотифозный бакте­риофаг.

Химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина. Состав: антиген, полученный методом расщепления бактерий тифа панкреатином, концентрированный этанолом на холоду и адсорбированный на гидроокиси алюминия. Назначение: профилактика у лиц в возрасте от 15 до 55 лет. Способ применения: подкожно в подлопаточную область по эпидпоказаниям.

Брюшнотифозный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием. Состав: стабилизированная субстанция фильтрата фаголиза брюшнотифозных бактерий, упакованная в таблетки с кислоторезистентной оболочкой. Назначение: для профилактики. Способ применения: через рот или в очаг брюшного тифа.

Бактериофаг сальмонеллёзный групп А, В, С, Д, Е, жидкий. Состав: фильтрат фаголизатов нескольких типов наиболее распространённых сальмонелл, относящихся к группам А, В, С, Д, Е. Назначение: для лечения и профилактики. Способ применения: через рот и в клизме.