- •Тема № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни. Введение:
- •История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi):
- •История жизни больного(anamnesis vitae):
- •Данные объективного исследования:
- •Далее осмотр больного производится по системам органов:
- •Печень и желчные пути:
- •План обследования больного:
Тема № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни. Введение:
Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:
• выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения
• установить причину и патогенез заболевания
• определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.
Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):
1 этап - первичный осмотр больного
2 этап - дополнительное обследование больного
3 этап - динамическое наблюдение за больными
4 этап-постановка окончательного диагноза
Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.
План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) и инвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.
Основные разделы истории болезни:
Общие сведения:
(паспортные данные)
• Фамилия, имя, отчество
• Возраст
• Пол
• Место работы и адрес
• Должность
• Домашний адрес
• Дата поступления в клинику
• Семейное положение
• Номер страхового полиса
• Клинический диагноз: - основное заболевание,
- сопутствующие заболевания,
- осложнения основного заболевания
• Операция (название и дата)
• Послеоперационные осложнения.
Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.
Жалобы больного:
Все жалобы разделяют на две группы:
Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.
Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:
Две группы основных жалоб:
Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.
- Жалобы на боли: где локализуются боли, иррадиация, длительность (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (сильная, слабая), характер (ноющие, колющие, режущие, тупые, острые), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, прием пищи), время появления (днем, ночью).
- Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).
К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.