Vozrastnaja_anatomia
.pdfпокрыты волокнистым хрящом. Капсула тонкая, туго натянута. Связочный аппарат развит слабо. Дифференцировка его с возрастом идет постепенно, параллельно с оссификацией суставных концов костей.
Дистальное соединение большой и малой берцовых костей у но-
ворожденного представляет синдесмоз. Дифференцировка его начинается в первые годы жизни ребенка. Соединение начинает коллагенизироваться с 2 лет и быстро становится весьма прочным. Полностью дифференцируется оно параллельно с элементами голеностопного сустава.
Голеностопный сустав у новорожденного образован хрящевыми дистальными эпифизами большой и малой берцовых костей и таранной костью, в которой к моменту рождения есть ядро окостенения. Капсула сустава тонкая, связки, подкрепляющие ее, имеют вид плоских тяжей. Лучше других развиты дельтовидная и задняя таранномалоберцовая связки. Параллельно с ростом и оссификацией костей сустава (сроки указаны ранее) развивается капсулярносвязочный аппарат. В первые годы жизни ребенка капсула сустава утолщается незначительно. Связки удлиняются, становятся более мощными. Усиленная коллагенизиция суставной сумки и связок начинается с 3 лет. К 10-12 годам капсула и связки заметно утолщаются и напоминают таковые у взрослого.
Нижний стопный сустав слагается из подтаранного и тараннопяточноладьевидного. Кости, формирующие их, у новорожденного хрящевые, но в таранной и пяточной имеются точки окостенения. В этот период у таранной кости резко вогнута задняя суставная поверхность, а средняя и передняя суставные поверхности выражены резко. Задняя суставная поверхность пяточной кости выпукла и имеет трапециевидную форму. Наклон задней суставной поверхности к длинной ее оси 2-4 градуса (у взрослых - 36). Обе части нижнего стопного сустава анатомически разобщены. Каждая из них имеет тонкую, но сильно натянутую суставную сумку, фиксирующуюся по краям суставных поверхностей костей. Боковые связки в подтаранном суставе развиты слабо. В тараннопяточноладьевидном суставе четко контурируется подошвенная пяточноладьевидная связка. Sinus tarsi содержит пучки межкостной тараннопяточной связки. В первые годы жизни ребенка кости нижнего стопного сустава усиленно растут и оссифицируются. В предшкольном периоде окончательно формируются их суставные поверхности. Суставные сумки утолщаются и коллагенизируются. Связочный аппарат хорошо развит к 7-10 годам. К этому времени подошвенная пяточноладьевидная связка уже содержит в толще слой волокнистого хряща.
Пяточнокубовидный сустав дифференцируется параллельно с элементами нижнего стопного сустава. Практический интерес представляет линия поперечного сустава стопы (сустава Шопара). У новорожденных она почти прямая. Изгиб ее намечается в первые годы жизни ребенка. К 7
51
годам линия сустава Шопара имеет типичную форму. Раздвоенная связка (ключ сустава Шопара) у новорожденного хорошо видна. С первых лет жизни она удлиняется и утолщается. К 7-10 годам связка мало отличается от таковой у взрослых.
Клинокуболадьевидный сустав. Кости, формирующие сустав, к
моменту рождения ребенка еще хрящевые. Ядро окостенения есть только в кубовидной кости. На первом году жизни ребенка начинает оссифицироваться наружная клиновидная кость. К 3 годам появляется ядро окостенения во внутренней клиновидной, затем в наружной клиновидной и ладьевидной костях. Суставные поверхности всех перечисленных костей имеют общую капсулу. Она тонкая, туго натянута. Связки, подкрепляющие ее с подошвенной и тыльной сторон, выражены слабо. По мере роста и оссификации костей сустава капсула и связки утолщаются. К 7-10 годам они хорошо развиты.
Предплюсноплюсневые суставы. Кости, формирующие суставы, у
новорожденного хрящевые. Взаимоотношения их таковы, что линия Лисфранка почти прямая, без П-образного выступа назад в основании 2-й плюсневой кости. Суставные сумки тонкие, туго натянуты. Связочный аппарат развит слабо. Дифференцировка суставов состоит в росте, оссификации и формировании рельефа сочленяющихся костей, утолщении суставных сумок, укреплении связок. П-образный выступ линии Лисфранка намечается в первые годы жизни ребенка. К 7-10 годам он хорошо выражен. К этому же времени развивается и капсулярно-связочный аппарат. Хотя предплюсноплюсневые суставы типичные амфиартрозы, но обладают определенной подвижностью, которая необходима для обеспечения эластичности свода стопы.
Плюснофаланговые сочленения стопы очень похожи на подобные сочленения кисти. Головки плюсневых костей хрящевые, имеют округлую форму. Суставные поверхности оснований первых фаланг уплощены. Капсулы суставов тонкие, связочный аппарат выражен слабо. Рост и оссификация костей суставов начинается в периоде раннего детства. Одновременно дифференцируются суставные сумки, удлиняются связки. К 7 годам плюснофаланговые сочленения достаточно хорошо развиты. Более мощными становятся связки и суставные сумки, особенно на подошвенной поверхности. К периоду полового созревания плюснофаланговые сочленения мало отличаются от таковых у взрослых.
Межфаланговые сочленения. Дифференцировка этих сочленений на стопе происходит так же, как и на кисти.
Своды стопы. По мнению большинства исследователей, своды стопы к моменту рождения ребенка развиты слабо. Причины заключаются в неполной дифференцировке костных элементов, слабости капсулярносвязочного аппарата и укрепляющих стопу мышц. Однако Е.М.Маргорин,
52
ссылаясь на данные Л.Н.Серебрякова, отмечает, что продольный свод стопы у новорожденного ребенка выражен. Высота его снаружи 5 мм, длина 49 мм, с медиальной стороны высота свода может достигать 9 мм, длина 50 мм. Развиваются и укрепляются своды стопы постепенно с первых лет жизни ребенка. Об окончательном формировании их можно говорить только тогда, когда полностью устанавливаются размеры и взаимоотношения костных элементов стопы, утолщаются капсулы суставов и их связки, дифференцируются мышцы. Это происходит к 14-16 годам.
СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Возрастные особенности соединений костей черепа (зарастание родничков, формирование швов) описаны в разделе: "Возрастные и индивидуальные особенности черепа в целом". Здесь будут приведены данные о дифференцировке височнонижнечелюстного сустава. У новорожденных этот сустав имеет ряд особенностей. Нижнечелюстная ямка на височной кости лишь намечена. Суставной бугорок отсутствует. Мыщелковый отросток нижней челюсти развит слабо. Его головка почти полностью хрящевая. Она вытянута в поперечном направлении и имеет опущенный медиальный край. Суставная поверхность головки обращена назад и медиально. Суставной диск тонкий и состоит из волокнистого хряща. Его верхняя поверхность почти плоская, нижняя - нечетко повторяет контуры суставной поверхности головки мыщелкового отростка. Диск слабо фиксирован, легко смещается. Капсула сустава тонка, связки только намечены. Дифференцировка сустава идет параллельно с дифференцировкой формирующих его костей. В первые годы жизни ребенка развивается скуловой бугорок височной кости и углубляется ее нижнечелюстная ямка. Увеличивается и окостеневает головка мыщелкового отростка. По мере уменьшения угла между телом и ветвью челюсти суставная поверхность головки постепенно обращается кверху. Утолщается суставной диск. Его поверхности более четко повторяют форму сочленяющихся в суставе костей. С 3- х лет начинается коллагенизация суставной капсулы. Четко контурируется боковая связка сустава. Остальные связки развиты слабо. К 7 годам полностью формируются сочленяющиеся поверхности костей сустава. Несколько утолщается суставной диск, начинают контурироваться фиксируюшие его связки. С 12 лет капсула и боковая связка сустава утолщаются, особенно последняя. Шиловидно- и клиновидно-нижнечелюстные связки формируют петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.
МИОЛОГИЯ
К моменту рождения ребенка все скелетные мышцы у него сформированы, но развиты слабо. Мышцы новорожденного составляют 20-22%
53
веса тела. К 7-8 годам мускулатура составляет 27% веса тела, к 15 годам - 33%, у взрослых - около 40%. Мышцы верхней конечности составляют у новорожденного 27%, у взрослого - 28% всей массы мышц. Для нижней конечности эти отношения равны соответственно 38 и 54 % (А.Андронеску). В соответствии с развитием мускулатуры меняются внешние формы тела. Мышечный рельеф начинает формироваться в 5-6 лет. Очень быстро увеличивается мышечная масса в период полового созревания, когда четко начинают проявляться половые различия формы тела. В целом, развитие мускулатуры идет неравномерно. По данным Линкерта, мускулатура каудальных частей тела растет быстрее, чем краниальных. На конечностях быстрее дифференцируются мышцы дистальных отделов. Возрастные особенности имеются и в строении скелетных мышц. Так, диаметр мышечных волокон у новорожденных в 5-6 раз меньше, чем у взрослых. Увеличение поперечника мышцы идет не только за счет утолщения имеющихся волокон, но и путем образования новых. С возрастом увеличиваются как мышечная масса, так и сухожилия мышц. Прикрепление сухожилий к костям становится более прочным. Дифференцируются элементы вспомогательного аппарата мышц, фасции, синовиальные влагалища и др.
РАЗВИТИЕ МЫШЦ
На 3-й неделе эмбрионального развития в дорсальной части мезодермы возникает первичная сегментация с обособлением сомитов, включающих миотомы и склеротомы, которые служат источником образования скелетных мышц, волокнистой соединительной ткани, хряща и кости. К концу 6-й недели эмбрионального развития формируется 39 пар сомитов.
В составе каждого сомита обособляется группа клеток для образования мышечной ткани - миотома. Миотомы из дорсальной части эмбриона разрастаются в вентральном направлении, проникая между кожей и соматоплеврой, ограничивающей общую полость тела (celom). Из дорсальной части миотомов формируются мышцы спины, из вентральной - боковые и передние мышцы туловища. В этот период каждый миотом устанавливает контакт со спинномозговым нервом соответствующего нейротома. В процессе дальнейшего развития некоторые миотомы перемещаются из мест первоначальной закладки или срастаются друг с другом, но первоначальные нервные связи каждого миотома сохраняются.
Мышцы головы и часть мышц шеи развиваются из мезодермы жаберных дуг. Некоторую особенность развития представляют мышцы конечностей, что будет разобрано в соответствующем разделе.
Мезенхимальные клетки миотома в ранних стадиях эмбрионального развития удлиняются. Первоначально эти клетки имеют крупное единственное ядро, но по мере развития волокон возникает много ядер. У взрос-
54
лого человека их может быть до 120 в одном волокне. Одновременно с ростом волокна оформляются миофибриллы, которые возникают по его периферии. Только на 6-7 месяце внутриутробного развития мышечные волокна заполняются миофибриллами и ядра из центра волокна вытесняются на его периферию. В это же время более четко выявляется исчерченность, т.е. чередование светлых и темных полос. У новорожденного скелетная мышца обладает всеми свойствами мышцы взрослого, но волокна тоньше, ядра более округлые и не совсем четко выражена поперечная исчерченность.
МЫШЦЫ ТУЛОВИЩА
Мышцы спины. У новорожденного ребенка мышцы спины развиты в целом слабо, особенно глубокие. Параметры каждой из них определяются с трудом ввиду индивидуальной изменчивости. Лучше других выражены трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя и нижняя задние зубчатые. Мышечная их часть заметно преобладает над сухожильной. В поясничной части волокна наружной косой мышцы живота очень близко прилежат к широчайшей мышце спины, поэтому поясничный треугольник едва намечен. Развитие мускулатуры спины идет постепенно. Уже за первые годы более выраженными становятся ременные мышцы, мышцы затылочнопозвоночной группы, подвздошнореберные. Усиленное развитие мускулатуры спины происходит в 5-6 лет, но особенно увеличивается ее объем в период полового созревания.
Мышцы груди. Через слой хорошо развитой подкожной клетчатки мускулатура груди у новорожденного не контурируется. Поверхностные мышцы развиты лучше глубоких. Большая и малая грудные мышцы имеют обычную форму, хотя сухожильная часть большой грудной мышцы относительно длинна. У передней зубчатой мышцы не резко выражены зубцы. Подключичная мышца напоминает четырехугольник или веретено. Поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции крайне тонки. Межфасциальные пространства едва намечены. Межреберные мышцы развиты слабо, особенно внутренние, и к моменту рождения ребенка существенного значения в акте дыхания не имеют. Дифференцируются мышцы груди постепенно. В 5-6 лет все они четко контурируются. Уплотняются фасции. Хорошо определяются межфасциальные пространства. Существенное нарастание мышечной массы, проявление индивидуальных особенностей мышечного рельефа начинается с 10-12 лет.
Диафрагма. У новорожденных диафрагма сравнительно хорошо развита. Ее вес составляет 5,3% веса всей мускулатуры (у взрослых только 1,02-1,34%). "Физиологическая гипертрофия" диафрагмы при рождении ребенка объясняется ее значением в акте дыхания, в котором слабые меж-
55
реберные мышцы участвуют мало. Дифференцировка мышечных волокон в диафрагме новорожденного еще не закончена, но по сравнению с другими мышцами волокна здесь оказываются более зрелыми, а все виды волокнистых структур и рыхлой соединительной ткани представлены богаче. Диафрагма вдается в грудную полость в виде двух куполов, правый из которых несколько выше и шире. Нередко диафрагма может иметь один сферический купол (В.Л.Бараков). Размеры диафрагмы новорожденного in situ: в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии от 7,5 до 12 см; фронтальный размер от 10 до 16 см. При рождении правый купол диафрагмы спереди проецируется на V межреберный промежуток или VII грудной позвонок сзади. После первых дыхательных движений купол опускается до уровня VII ребра спереди или VIII грудного позвонка сзади. К концу периода его граница - нижний край VII ребра или VIII позвонка. Левый купол обычно проецируется на половину межреберного промежутка или позвонка ниже правого. Экскурсия мышцы при вдохе и выдохе у новорожденного - III ребра. Сухожильный центр диафрагмы новорожденного составляет 12-15% ее площади. Как и у взрослого, он напоминает трилистник, причем передний лист имеет вид трапеции, а боковые - овалов или прямоугольников. В целом, сухожильный центр смещен несколько вправо. Мышечная часть диафрагмы состоит из 3-х отделов. Грудинный развит слабее других и включает 2-3 пучка мышц. В реберном отделе мышечные пучки узкие. Спереди они располагаются параллельно, сзади - веерообразно. Поясничная часть диафрагмы новорожденного составляет 25,2% общей ее площади. Внутренние ножки диафрагмы у новорожденного короткие и тонкие (длина 4,9-5,7 см). Средние ножки непостоянные. Грудиннореберные и поясничнореберные треугольники обычно у новорожденных относительно больше, чем у взрослых. Пищеводное отверстие формируется обычно расщеплением пучков правой внутренней ножки. Форма его щелевидная, размеры 0,5-1,6 см. Аортальное отверстие контурируется в виде дуги или щели между внутренними ножками. Взаиморасположение отверстий индивидуально изменчиво.
С возрастом меняется положение диафрагмы и совершенствуется ее строение. У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на VII-IX грудной позвонок, у детей 5 лет на IX-X позвонок, у детей старше 7 лет на X-XI позвонок. Левый купол находится на 1 позвонок ниже правого. Амплитуда дыхательных экскурсий диафрагмы с возрастом уменьшается с 3-х до 2-х ребер (А. Андронеску). По мере роста ребенка меняются пропорции между сухожильной и мышечной частями диафрагмы. Обычно, чем старше ребенок, тем сухожильный центр больше (Ф.И.Валькер). Грудинная часть диафрагмы увеличивается позже других и развивается меньше. С развитием реберной и поясничной частей размеры грудино-реберных и пояснично-реберных треугольников относительно
56
уменьшаются. Реберная и поясничная части диафрагмы с возрастом заметно увеличивают мышечную массу, однако площадь их становится относительно меньше. Относительно меньше становятся размеры отверстий диафрагмы, хотя абсолютное, естественно, увеличивается. Так, размеры отверстия пищевода у 2-3-летнего ребенка 0,6-2 см, у ребенка 3-7 лет - 0,7- 2,3 см, в 7-10 лет - 0,8-2,6 см, старше 10 лет - 0,7-2,5 см. Медиальные ножки диафрагмы в детском возрасте обычно плотно охватывают пищевод, у взрослых его положение в отверстии более свободно. Стенки аорты и нижней полой вены, наоборот, оказываются хорошо фиксированными.
Мышцы живота. Передняя брюшная стенка у новорожденных выпячена. Форма живота конусообразная. Косые и поперечные мышцы живота развиты слабо, апоневрозы их нежные, широкие. Переход мышечной части в апоневротическую происходит без резкой границы. Спигелиева линия выражена слабо. Несколько лучше развиты нижние отделы внутренних косых мышц. Прямые мышцы живота тонкие, узкие. Ширина их на уровне 5 ребра 2-2,8 см, а в нижних отделах 1,5-2 см. Поперечные сухожильные перемычки прямых мышц расположены сравнительно высоко и не всегда симметричны. Ширина их от 2-4 до 6-8 см. Они обычно пронизывают всю толщу мускула. Квадратные мышцы поясницы развиты слабо. Поверхностная фасция передней брюшной стенки выражена нерезко и ниже уровня пупка состоит из 2 листков. Поверхностный листок имеет рыхлое строение, а глубокий представляет довольно прочное образование, которое ошибочно можно принять за апоневроз наружной косой мышцы. Фасции, покрывающие косые и поперечные мышцы очень тонки, поэтому мышцы с трудом отделяются одна от другой.
Влагалище прямой мышцы живота у новорожденных имеет обыч-
ный принцип строения. В нем весьма слабо развита задняя стенка, которая на всем протяжении плотно соединена с поперечной фасцией и брюшиной. Белая линия живота имеет у новорожденных длину от 8,5 до 15 см. Ширина ее у мечевидного отростка 5-8 мм, на уровне пупка 12-16 мм. Особенно широка она в местах слияния с сухожильными перемычками прямых мышц. На 1-1,5 см ниже пупка линия резко суживается. В верхней части белой линии и в области пупка в ней обнаруживаются истонченные участки с продолговатыми узкими щелями.
Пупочное кольцо у новорожденного располагается более низко, чем у взрослого. Отношение расстояния от мечевидного отростка до пупка к пупочно-лонному расстоянию равно 2:1 (у взрослых – 1:1). Форма кольца округлая или поперечно-овальная, его окружают сухожильные волокна белой линии живота.
Паховый канал новорожденного короткий, но довольно широкий. Длина его 7-15 мм. У девочек канал расположен почти параллельно пупартовой связке, у мальчиков - под углом 5-9 градусов (А.С.Обысов). Пе-
57
реднюю стенку канала обычно образует апоневроз наружной косой мышцы живота, однако в первый год жизни ребенка передняя стенка канала может быть представлена также и внутренней косой мышцей, а в ряде случаев наружной, внутренней косыми мышцами и поперечной. Нижнюю стенку канала образует пупартовая связка. Длина стенки 3-5 см. Верхнюю стенку ограничивают сращенные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Задняя стенка представлена только поперечной фасцией. Поверхностное кольцо канала образовано расщепившимся на две ножки апоневрозом наружной косой мышцы живота. Lig.reflexum и межножковые волокна у новорожденного не выражены. Диаметр кольца 0,7- 1,4 см. Глубокое кольцо канала представляет волокнистообразное углубление в поперечной фасции, прикрытое брюшиной. Диаметр его 2-4 мм.
Интенсивное развитие мышц живота наблюдается со времени, когда ребенок начинает ходить. Апоневрозы укрепляются, мышечная масса нарастает. Так, ширина прямых мышц живота к концу первого года жизни ребенка увеличивается вдвое. Выпячивание живота характерно только для раннего детского возраста, с развитием мышц оно постепенно исчезает. У 7-летних детей живот подтянут. Фасции, разграничивающие мышцы, уплотняются. Белая линия расширяется незначительно, но с ростом ребенка удлиняется. Пупочное кольцо хорошо сформировано и лежит примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сращением. Формируются межножковые волокна наружного пахового кольца. Оно оказывается практически полностью сформированным. Диаметр его в 15 лет - 1-3 см. В период полового созревания передняя брюшная стенка становится плоской. Мышцы четко контурируются, особенно прямые. Хорошо развиты апоневрозы мышц и разделяющие их фасции. Суживается белая линия. Окончательные параметры приобретает паховый канал.
МЫШЦЫ ШЕИ
Шея у новорожденного ребенка относительно коротка вследствие высокого стояния грудной клетки и имеет цилиндрическую форму. Мышцы шеи развиты слабо. Их особенностью является почти полное отсутствие сухожильного компонента в местах фиксации. Подкожная мышца шеи представляет весьма тонкую пластинку в листах поверхностной фасции. Правая и левая мышцы на средней линии не сходятся, оставляя значительный свободный промежуток. Грудиноключично-сосцевидная мышца часто имеет только грудинную или ключичную головку. Мышцы групп, лежащих ниже и выше подъязычной кости, тонкие, нежные. Лучше остальных выражена двубрюшная мышца, особенно ее переднее брюшко. Сухожильная дуга мускула расположена более отлого в связи с косым направлением шиловидного отростка и высоким положением подъязычной кости. Глу-
58
бокие мышцы шеи, как и поверхностные, выражены слабо. Более дифференцированными выглядят лестничные.
Из фасций шеи лучше всего развита предпозвоночная, представляющая довольно плотную пластинку, прикрывающую глубокие мышцы шеи. Остальные фасциальные листы тонкие, рыхлые, поэтому межфасциальные пространства легко сообщаются. Клетчатки в межфасциальных пространствах немного, размеры их невелики. Так, надгрудинное пространство имеет вид щели, выступающей над рукояткой грудины на 3 мм. Межмышечные пространства также небольших размеров. Ширина предлестничного промежутка около 3 мм, межлестничного - немного больше. Мышечные треугольники шеи у новорожденного, вследствие более высокого положения границ шеи, имеют несколько иную, чем у взрослого, конфигурацию. В связи с этим меняются ориентиры сосудисто-нервных образований, что имеет практическое значение.
Развитие мускулатуры шеи идет постепенно. К 5-7 годам все мышцы хорошо выражены. Подкожные мышцы по средней линии сближаются, оставляя свободным только треугольный промежуток вблизи яремной вырезки грудины. Четко контурируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Развиваются группы мышц ниже и выше подъязычной кости. В них не только нарастает мышечная масса, но хорошо выраженными становятся сухожильные элементы. Увеличивается масса лестничных и предпозвоночных мышц. К 10-14 годам мускулатура шеи мало чем отличается от таковой у взрослого человека.
Параллельно с развитием мышц развиваются и уплотняются фасции, увеличиваются размеры межфасциальных и межмышечных пространств. Количество рыхлой клетчатки в них заметно нарастает к 7 годам и в период полового созревания. Установление окончательных границ шеи, развитие мускулатуры и фасций обусловливают параметры мышечных треугольников и топографию в них органов и сосудисто-нервных элементов.
МЫШЦЫ ГОЛОВЫ
Мышцы головы к моменту рождения ребенка в целом развиты слабо, хотя степень дифференцировки отдельных мышечных групп неодинакова. Надчерепная мышца достаточно хорошо выражена. Ее лобная и затылочная части тонкие, нежные, а сухожильный шлем имеет толщину 0,2-0,3 мм. Связь между сухожильным шлемом и кожей рыхлая, вследствие чего кожа весьма подвижна. Общая поверхность лицевого черепа у новорожденного мала, поэтому мимические мышцы расположены вплотную одна к другой. Все они слабы. Лучше других дифференцированы мышцы окружности рта и щечные, обеспечивающие акт сосания. Хорошо развит жировой комок щеки. Он имеет тонкую соединительно-тканную оболочку и фиксирован к щечной мышце. Комок препятствует втягиванию мягких
59
тканей лица в ротовую полость во время сосания. Длина жирового комка 11-13 мм, ширина 13-18 мм, толщина 4-7 м.
Жевательные мышцы слабо развиты и почти все не имеют в точках фиксации сухожильных элементов. Площадь поперечного сечения височной мышцы у новорожденного равна 1,2 кв. см, жевательной мышцы - 1,37 кв. см, внутренней крыловидной - 0,73 кв. см.
С возрастом мышцы головы развиваются неравномерно. Для надчерепной мышцы характерно постоянное нарастание мышечной массы лобной и затылочной частей, утолщение сухожильного шлема. К 5-7 годам он уже достаточно прочно сращен с кожей головы.
Жевательные мышцы дифференцируются с развитием зубочелюстного аппарата. Интенсивный рост их отмечается с 3-летнего возраста. К 7- 8 годам увеличиваются не только мышечная масса, но и сухожильные отделы мышц. Окончательного развития жевательная мускулатура достигает ко времени прорезывания постоянных зубов. В этот период устанавливается направление хода волокон жевательных мышц. Так, для m. masseter оно из параллельного переходит в веерообразное. Сухожильная часть составляет 1/2-1/3 длины мышцы. Когда прорезываются постоянные зубы, площадь поперечного сечения височной мышцы составляет 8,0 кв. см, жевательной - 7,5 кв. см, внутренней крыловидной 4,0 кв. см. Сопоставление приведенных цифр с такими же у новорожденного показывает, что в момент рождения ребенка поперечник жевательной мышцы больше, чем височной, а с развитием зубочелюстного аппарата отношения становятся обратными. Это указывает на увеличение значения височных мышц в акте жевания с возрастом. С дифференцировкой жевательных мышц постепенно уплотняются покрывающие их фасции, особенно височной мышцы
Среди мимических мышц лица в течение 1-го года жизни очень быстро развиваются мышцы окружности рта и щечные. Остальные несколько отстают в развитии. Характерно, что в первые годы жизни ребенок смеется с открытыми глазами. К концу предшкольного периода мимическая мускулатура, за исключением мышц в окружности уха, в достаточной мере дифференцирована. Дальнейшее ее развитие в значительной степени идет индивидуально. Жировой комок щеки с развитием мимических мышц сплющивается, смещается кзади и заходит за жевательную мышцу.
МЫШЦЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Мышцы верхней конечности к моменту рождения ребенка сформированы все, но развиты слабо. Мышечная часть у них преобладает над сухожильной. В связи со слабым развитием мест фиксации мышц на костях в определенной мере меняются и их взаимоотношения. Этому способствует также слабое развитие фасции и клетчаточных пространств. В результа-
60