Патогенетическая терапия вторичного ожирения

Вторичные ожирения при гипотиреозе лечатся аналогами тироксина, ожирения при гипогонадизмах (гипоовариальное, климактерическое, евнухоидное) ‑ коррекцией соответствующими полу половыми гормонами (эстрогенами или андрогенами); кушингоидные ‑ снижением уровня секреции глюкокортикоидов (метирапон, митотан), или уменьшением их периферического действия антагонистами на уровне рецепторов (мифепристон).

Фармакотерапия жирового истощения зависит от причины, ее вызвавшей: психогенная анорексия требует коррекции функции нервной системы седативными и антидепрессантами, тиреотоксикоз ‑ антитиреоидными средствами и т. д. Но в любом случае для усиления липогенеза будет эффективна терапия глюкозой и инсулином ‑ пока единственным доступным гормональным препаратом, усиливающим липогенез. Ранее предпринимались попытки увеличить количество жиров путем блокады липолиза ингибиторами ферментов (довольно токсичными препаратами мышьяка), однако, в настоящее время они оставлены из-за возможных побочных эффектов. С целью повышения аппетита издавна применяют рефлекторную стимуляцию центра голода с рецепторов ротовой полости (горечи) или путем снижения уровня глюкозы в крови (инсулином).

Нарушения метаболизма у людей, страдающих ожирением

У людей с избыточным количеством жировой ткани имеют­ся следующие общие отклонения от нормального обмена ве­ществ:

• снижена толерантность к глюкозе (может восстанавли­ваться при снижении массы тела);

• гипертриглицеридемия в результате гиперлипопротеинемий II-V типов, чаще всего повышена концентрация ЛПОНП и ЛПНП;

• гиперинсулинемия;

• снижена продукции гормона роста.

Рис. 15.9. Ожирение как универсальный фактор риска развития различных заболеваний [http://www.endocrinolog.ru/illnesses/obesity/obesity_risk.htm].

4. Нарушение клеточного метаболизма липидов. Жировая инфильтрация органов.

Жировая инфильтрация - избыточное отложение жиров в тканях, не относящихся к жировой (чаще печень).

Виды жировой инфильтрации:

1. Алиментарная.

2. Эндогенная.

3. Алипотропная.

4. Анизотропная.

Рис. 15.10. Схема патогенеза жировой инфильтрации печени.

Положительный эффект при жировой инфильтрации печени дает введение донаторов метильных групп: метионин, В₁₅, В₁₂, холин.

5. Этиология и патогенез атеросклероза. Теории его возникновения. Стадии развития атеросклероза и осложнения. Современные подходы к фармакотерапии атеросклероза.

Атеросклероз («athere» - кашицеобразная масса (греч.), «sclerosis» – твердый) - хроническое заболевание, характеризующееся поражением стенки артериальных сосудов, в основе которого лежит нарушение липидного обмена, отложение в сосудистой стенке жировых масс (ХС) с утолщением и деформацией стенки.

Основная причина смерти: ишемическая болезнь сердца (60% мужчин и 41% женщин), ишемическая болезнь мозга (25% мужчин и 39% женщин, 1991).

Атеросклероза

1. Долипидная стадия - создаются условия для проникновения липидов в интиму, обнаруживаются очаговые микроповреждения эндотелия (повышения проницаемости), изменения интерстициальной ткани (расширение межклеточных каналов), клеточных структур (набухание), эластолиз (деструкция эластических мембран с накоплением Стадии холестерина). Все это способствует в дальнейшем липоидной инфильтрации внутренней поверхности артерий. Продолжительность стадии зависит от способности протеолитических и липолитических ферментов, находящихся в интиме, растворять и выводить продукты нарушенного обмена.

2. Стадия липоидоза (жировые пятна и полоски) начинается с накопления в интиме ЛПНП в комплексе с иммуноглобулинами, а также фибрина, образования комплексов атерогенных липопротеинов с глюкозаминогликанами интерстициальной ткани, что сочетается с изменением аминокислотного состава эластина и ведет к набуханию эластических волокон, фрагментации внутренней эластической мембраны, разволокнению и набуханию внутренней оболочки сосудов. При этом активизируются гладкомышечные клетки интимы и макрофаги, которые начинают поглощать липиды и трансформироваться в ксантомные (пенистые) клетки.

3. Стадия липосклероза проявляется разрастанием молодой соединительной ткани в участках отложения липопротеидов, созревание соединительной ткани ведет к образованию фиброзных бляшек. Вследствие нарушений эндотелия на поверхности интимы в местах скопления липидов может произойти агрегация тромбоцитов или выпадение нитей фибрина, что, вместе взятое, является началом фибропластического процесса. Дальнейшее прогрессирующее накопление липидов может быть обусловлено тем, что причины, его вызвавшие, не смогли быть устранены и продолжают оказывать свое действие. В результате этого изменяется метаболизм гладкомышечных клеток сосудов, и они теряют способность утилизировать поступающие жиры, которые по мере гибели клеток попадают в окружающие ткани, где они располагаются в основном веществе и вдоль эластических волокон. Высвободившиеся липиды, фибриноген пропитывают бляшку, а выпавший фибрин оказывает фибропластическое, склерозирующее действие. Возникает типичная фиброзная бляшка, состоящая из бедной клеточными элементами грубой соединительной ткани, эластических волокон и того или иного количества жировых масс с кристаллами холестерина в центре.

Рис. 15.11. Стадия липоидоза, макропрепарат аорты (жировые пятна и полоски показаны стрелками) [http://www.its.caltech.edu/~sciwrite/journal03/roth.html, Diehm, 2003].

Рис. 15.12. Строение типичной фиброзной атеросклеротической бляшки [http://wcb.ucr.edu/wcb/schools/CNAS/bmsc/lloo/10/modules/page9.html]. 1 - некротизированный центр: клеточный детрит, кристаллы холестерина, пенистые клетки, кальций; 2 – фиброзная капсула: гладкомышечные клетки, макрофаги, пенистые клетки, лимфоциты, коллаген, эластин, протеогликаны; 3 – медиа.

4. Стадия атероматоза (осложненная бляшка) характеризуется распадом в зоне бляшки липоидов, коллагеновых волокон, а также мышечных и ксантомных клеток. В результате образуется полость, содержащая жиро-белковый детрит (атероматозные массы) и отделенная от просвета сосуда прослойкой соединительной ткани, которая играет роль покрышки бляшки. Прогрессирование атероматоза приводит к осложненным поражениям сосудов - кровоизлияниям в бляшку, разрушению ее покрышки и изъязвлению. Выпадающий при этом в просвет сосудов детрит может стать источником эмболии, а сама атероматозная язва - служить основой для образования тромбов.

Рис. 15.13. Атеросклеротическая бляшка в просвете сосуда в стадии атероматоза [http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/Heart/atherosclerosis.htm].

5. Стадия атерокальциноза - отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань (петрификация).

Рис. 15.14. Стадии атеросклероза: жировая полоска (А), фиброзная бляшка (Б), осложненное поражение (В) [по Р.С. Карпову, В.А. Дудко, 1998].

Атеромы локализуются в коронарных, подвздошных, бедренных, сонных, мозговых артериях, аорте, почечных артериях.

Рис. 15.15. Схема гемодинамических нарушений в артериальном сосуде, просвет которого сужен (стенозирован) атеросклеротическими бляшками [http://www.healthandage.com/ html/res/primer/heart.htm].

Атеромы вызывают стенозы (сужение просвета сосуда) и окклюзии (закупорку сосуда) артерий, что приводит к нарушениям гемодинамики в дистальном артериальном русле, ишемии и гипоксии органов и тканей.

При осложненных атеромах развиваются тромбозы и эмболии.