форма-наряда допуска
.docxФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Лицевая сторона наряда
Дорога _________________________ Форма ЭУ-115 │0361859│
Утверждена ОАО "РЖД" в 2004 г.
Соблюдай правила безопасности
Дистанция электроснабжения __________
Район контактной сети _______________
НАРЯД-ДОПУСК N _____
на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ
и связанных с ними устройствах
Заявка N ________
Тех. карта N _____
Производителю работ __________________________ с бригадой в составе __ чел.
(фамилия, инициалы, группа)
Ответственному руководителю работ _________________________________________
Наблюдающему ___________________________ поручается выполнить на __________
(фамилия, инициалы, группа)
_____________________________________________
(контактной сети, ЛЭП 6 - 35 кВ, ВЛ до 400 В)
следующие работы:
N п/п |
Категория (со снятием напряжения и заземлением, под напряжением и др.) и условия (на высоте, с выдачей запрещения, предупреждения на поезда, с ограждением, с установкой шунтирующих перемычек и т.д.) производства работ. Краткое содержание работ с указанием зоны и места работы (перегон, станция, путь, номер секционного изолятора, номер опор) |
До начала работ необходимо выполнять следующие переключения, связанные с обеспечением безопасности работ |
Установить заземление (место, количество) |
Дополнительные меры безопасности (указываются места, где запрещается производство работ, что остается под напряжением, опасные места, закрытие путей и съездов и т.п.) |
||
Наименование станции, подстанции, перегон |
Включить |
Отключить |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С применением грузоподъемных машин ________________________________________
(указать, какие)
Изменения в составе грузоподъемных машин |
Включены в состав применяемых машин (указать, какие) |
Исключены из состава применяемых машин (указать, какие) |
Дата, время |
Разрешить (подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА НАРЯДА
Рабочее место подготовлено. Целевой инструктаж произвел. Допуск к работе.
Место работы |
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
Время |
|
|
|
|
|
Ответственный руководитель работ (подпись) |
|
|
|
|
|
Производитель работ (подпись) |
|
|
|
|
|
N п/п |
Состав бригады (фамилия, инициалы, группа) |
С характером работ ознакомлен, целевой инструктаж от производителя работ получил |
|||
Дата, время, подпись |
Дата, время, подпись |
Дата, время, подпись |
Дата, время, подпись |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Из бригады выведен (фамилия, инициалы, группа) |
В бригаду введен (фамилия, инициалы, группа) |
Дата, время |
Разрешить (фамилия, подпись) |
Подпись производителя работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оформление ежедневного допуска к работе
(заполняется производителем работ)
Допущены к работе |
Окончание работ |
|||||
Дата, время |
№ приказа ЭЧЦ |
Подпись производителя работ |
Дата, время |
№ уведомления ЭЧЦ |
Подпись производителя работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наряд действителен до _____________________________________________________
(дата)
Наряд выдал, целевой инструктаж произвел __________________________________
(дата, должность, Ф.И.О., подпись)
Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________
(подписи производителя, ответственного руководителя работ, дата)
Наряд и целевой инструктаж передан по телефону ________ ч ______ мин. _____
___________________________________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы передавшего наряд, дата)
Наряд и целевой инструктаж получил ________________________________________
(подписи производителя, ответственного руководителя работ, дата)
Наряд продлен "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись выдавшего наряд, дата)
Производитель, ответственный руководитель работ ___________________________
(подпись)
Работа окончена ___________________________________________________________
(дата, подпись производителя, ответственного руководителя работ)
Наряд проверен ____________________________________________________________
(дата и подпись проверившего наряд)