Диспансеризация здоровых детей
.pdf
Рис. 2. Перцентили физического развития мальчиков от рождения до 36 месяцев
21
II. ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Здоровье ребенка характеризуется не только показателями его физического развития, но и функционального состояния всех органов и систем, которые совершенствуются в процессе роста и созревания. Особенно важным показателем гармоничного развития является состояние центральной нервной системы. Масса мозга ребенка интенсивно нарастает в первые 6—7 лет. К концу первого года жизни вес мозга увеличивается в 2,5 раза, к 3 годам — в 3 раза, к 20 годам — в 4— 5 раз. Наряду с быстрым ростом и дифференцировкой мозга у ребенка первых лет жизни происходит и быстрое развитие высшей нервной деятельности. Вслед за совершенствованием функции анализаторов идет развитие сложной, присущей только человеку моторики, появляются положительные и отрицательные эмоциональные реакции, и уже со второго года жизни быстро развивается речь и связанное с ней мышление, т. е. формируется присущая только человеку вторая сигнальная система. Развитие функций нервной системы происходит неравномерно, причем более быстрый темп отмечается у детей младшего возраста.
Уровень нервно-психического развития (НПР) определяется по оценочным таблицам. Для детей первого года жизни такая таблица весьма объѐмна. В клинической практике целесообразно применение более лаконичных таблиц оценки психомоторного развития детей первого и второго полугодия жизни
(табл. 9, 10).
Нервно-психическое развитие второго и третьего года жизни оценивается по следующим основным линиям развития: сенсорное развитие (С), общие движения (О), игра (И), речь активная (РА), речь понимаемая (РП), навыки (Н)
(табл. 11).
Всего выделяют 4 группы детей по нервно-психическому развитию
(приложение 1).
I группа –– нервно–психическое развитие соответствует или опережает возраст;
II группа –– начальные отклонения в нервно-психическом развитии; III и IV группы –– выраженные отклонения.
Алгоритм определения групп нервно–психического развития
После определения параметров и линий нервно-психического развития (НПР) ребенка необходимо установить группу НПР по таблице количественно– качественной оценки развития детей первых трех лет жизни.
22
Таблица 9. Психомоторное развитие детей первого полугодия жизни
Воз-
раст, Показатели развития меся-
цы
0Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение). К возрасту 1 месяц удерживает в поле зрения неподвижный предмет.
Сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно про-
1слеживать движущийся предмет. Прислушивается к звуку, голосу взрослого. Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову.
Длительно сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете или на лице взрослого. Длительно следит за движущейся игрушкой или взрослым (до
2одного метра). Поворачивает голову при длительном звуке. Лежа на животе, приподнимается и непродолжительно удерживает голову. Произносит отдельные звуки.
Сосредоточивает взгляд в вертикальном положении на лице говорящего с ним взрослого или игрушке, комплекс оживления при общении с ним. Не-
3сколько минут лежит на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв голову. При поддержке под мышки крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренных суставах. Удерживает голову в вертикальном положении на руках взрослого.
Узнает мать, радуется ей. Находит глазами невидимый источник звука. Громко
4смеется в ответ на обращение. Захватывает висящую игрушку. Придерживает руками грудь матери или бутылочку вовремя кормления.
Отличает близких людей от чужих (по-разному реагирует). Узнает голос матери, различает строгую и ласковую интонацию, обращение к нему. Четко берет игрушку из рук взрослого, удерживает игрушку в руке. Долго лежит
5на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук. Переворачивается со спины на живот, передвигается, переставляя руки и немного ползая. Ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки. Подолгу певуче «гулит». Ест с ложки полугустую пищу.
По-разному реагирует на свое и чужое имя. Свободно берет игрушку из раз-
6ных положений и подолгу занимается ею, перекладывая из одной руки в другую. Переворачивается с живота на спину, ползает. Произносит отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами.
23
Таблица 10. Психомоторное развитие детей второго полугодия жизни
Воз-
раст, Показатели развития меся-
цы
1.Игрушкой стучит, размахивает, бросает. Хорошо ползает. На вопрос «Где?» находит глазами предмет, находящийся постоянно в определенном месте.
Игрушками занимается долго и разнообразно подражает действиям взрослого, катает, стучит, вынимает и пр. Сам садится и ложится. Встает и переступает,
2.держась за барьер. Стоит и опускается. На вопрос «Где?» находит несколько предметов на постоянных местах. По просьбе взрослого выполняет разученные ранее действия («Ладушки», «Дай ручку»). Ест корочку хлеба, держа ее в руке, пьет из чашки, которую держит взрослый.
Повторяет плясовые движения на мелодию (если дома поют и пляшут с ним). Выполняет различные действия с предметами в зависимости от их свойств (катает, открывает, гремит и т.д.). Переходит от предмета к пред-
3.мету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «Где?» находит несколько знакомых предметов независимо от их местоположения, знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги, манеру его речи, интонации. Пьет из чашки, слегка придерживая ее руками, спокойно относится к высаживанию на горшок.
По просьбе выполняет различные действия: открывает, закрывает, вынимает,
4.вкладывает и пр. Всходит на невысокую наклонную поверхность и сходит с нее. По просьбе «Дай» находит и дает знакомые предметы. Подражая взрослому, повторяет за ним новые слоги в своем лепете.
Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по команде взрослого. Накладывает, снимает, надевает кольца. Стоит самостоятельно,
5.делает первые самостоятельные шаги. Первые обобщения в понимаемой речи (по команде находит любой мяч, все часы, все машины и пр.). Произносит первые слова, обозначения («Дай», «На»,«Ав»,«Па»,«Ба» и др.).
Узнает на фотографии знакомого взрослого. Выполняет самостоятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, возит и пр.). Переносит действия, разученные с одним предметом на другой (всех кормит, всех во-
6.дит, всех баюкает и пр.). Ходит самостоятельно, без опоры. Знает имена взрослых. Выполняет поручения («принеси», «найди», «отдай» и тд.), понимает слово «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит 10 облегченных слов. Самостоятельно пьет из чашки.
24
Для выделения группы НПР необходимо:
1.Определить, есть ли задержка в развитии;
2.Если имеется задержка в развитии, найти показатель с самым низким уровнем и по нему определить группу развития;
3.Посмотреть, равномерна ли задержка (или опережение) в развитии или
нет;
4.Если задержка (или опережение) равномерна, определить степень задержки (или опережения); При задержке 1–2 показателей –– 1 степень, при задержке 3–4 показателей –– 2 степень, при задержке 5–7 показателей –– 3 степень. Если задержка неравномерна, выявляем дисгармоничность.
5.Если задержка (или опережение) неравномерна, определить степень неравномерности.
Группы развития не определяются у новорожденного ребенка. При задержке в развитии ребенка в возрасте 1 месяц за эпикризный срок принимают
10дней.
Пример 1: мальчику 2 года. ПР–2, Ар –1,9, С – 1,9, И – 2, До – 2, Н – 1,9. Анализируя приведенные данные, видим, что Ар, С, Н отстают на 1 эпикризный срок. Так как задержка на один эпикризный срок, значит, по нервнопсихическому развитию ребенка следует отнести ко II группе. Поскольку задержка выявлена по 3 показателям и она равномерна, степень задержки - 2. Итак: НПР - II группа, 2 степень.
Пример 2: девочке 2 года. Пр – 2, Ар – 1,6, С – 1,9, И – 2, До – 2, Н – 2. Анализируя, выявляем, что есть задержка Ар на 2 эпикризных срока и С на 1 эпикризный срок. Если есть задержка хоть одного показателя на 2 эпикризных срока, то по нервно-психическому развитию ребенка следует отнести в III группу. Поскольку задержка неравномерна (Ар – 1,6, С – 1,9), то определяем негармоничность задержки НПР. Заключение: НПР - III группа, негармоничное.
25
Таблица 11. Нервно–психическое развитие детей первого года жизни
Возраст, |
Ориентировочные реакции |
Эмоции |
||
месяц |
|
|
и социальное |
|
Зрительные |
Слуховые |
|||
|
поведение |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
10 |
Удерживает в поле зрения |
Вздрагивает и моргает при |
Реагирует недоволь- |
|
дней |
движущийся предмет |
резком звуке |
ством на сильные |
|
|
(ступенчатое слежение) |
|
звуковые и световые |
|
|
|
|
раздражители |
|
|
|
|
|
|
|
Удерживает в поле зрения |
Плачущий или кричащий |
|
|
18-20 |
неподвижный предмет |
ребенок успокаивается при |
|
|
(лицо взрослого) |
сильном звуке |
|
||
дней |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Плавное прослеживание |
Длительное слуховое сосре- |
Первая улыбка в |
|
1 ме- |
движущегося предмета |
доточение (прислушивается к |
ответ на разговор |
|
|
голосу взрослого, к звуку иг- |
взрослого |
||
сяц |
|
|||
|
рушки) |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1. Длительное зрительное |
1. Ищущие |
1. Быстро отвечает |
|
|
сосредоточение - смотрит |
повороты головки |
улыбкой на разговор |
|
|
на привлекший внимание |
при длительном |
с ним |
|
|
неподвижный предмет или |
звуке |
2. Длительное |
|
|
лицо взрослого |
2. Поворачивает |
зрительное |
|
|
2. Длительно следит за движу- |
головку в сторону |
сосредоточение на |
|
2 |
щейся игрушкой или взрос- |
взрослого |
другом ребенке* |
|
месяца |
лым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зрительное сосредоточение |
|
1. Отвечает "комп- |
|
|
в вертикальном положении |
|
лексом оживления" |
|
|
на руках взрослого (на лице |
|
в ответ на эмоцио- |
|
3 |
говорящего с ним взросло- |
|
нальное общение с |
|
го, на игрушке), длительно |
|
ним (разговор) |
||
месяца |
|
|||
рассматривает свои ручки |
|
2. Ищет глазами |
||
|
|
|
ребенка, издающего |
|
|
|
|
звуки* |
|
|
|
|
|
|
26
Движения |
Подготовитель- |
Подготови- |
Навыки и умения в |
|
|
|
ные этапы раз- |
тельные этапы |
кормлении и в дру- |
|
|
вития понима-ния |
развития ак- |
гих режимных про- |
|
|
речи |
тивной речи |
цесссах |
|
|
|
|
|
Руки и дей- |
Общие (головы, ног |
|
|
|
ствия с пред- |
и др.) |
|
|
|
метами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
Ручки пре- |
Примитивная реак- |
|
Кричит при |
|
иму- |
ция упора ног; авто- |
|
неблагопо- |
|
щественно |
матическая ходьба |
|
лучии |
|
сжаты в ку- |
|
|
|
|
лак; выра- |
|
|
|
|
женый хва- |
|
|
|
|
тательный |
|
|
|
|
рефлекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ручки чаще |
Удерживает голов- |
|
Издает в спо- |
|
слегка |
ку несколько секунд |
|
койном со- |
|
раскрыты |
|
|
стоянии зву- |
|
|
|
|
ки "а" |
|
|
|
|
|
|
|
Лежа на животе, пы- |
|
Издает отде- |
|
|
тается поднимать и |
|
льные звуки в |
|
|
удерживать головку |
|
ответ на разго- |
|
|
|
|
вор с ним* |
|
|
|
|
|
|
|
Лежа на животе, |
|
Произносит |
|
|
поднимает и некото- |
|
отдельные |
|
|
рое время удержива- |
|
звуки |
|
|
ет головку |
|
|
|
|
|
|
|
|
Случайно |
1. Лежит на животе |
|
|
|
наталкива- |
несколько минут, |
|
|
|
ется ручками |
опираясь на пред- |
|
|
|
на игрушки, |
плечья и высоко |
|
|
|
низко вися- |
подняв голову |
|
|
|
щие над гру- |
2.Удерживает го- |
|
|
|
дью |
ловку в вертикаль |
|
|
|
|
ном положении (на |
|
|
|
|
руках у взрослого) |
|
|
|
|
|
|
|
|
27
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Узнает мать или близко- |
1. Поворачивает головку в |
1. Во время |
|
го человека (радуется) |
сторону невидимого источ- |
бодрствования |
|
|
ника звука (шелест "па- |
часто и легко |
|
|
пиросной" бумаги) и находит |
возникает "комплекс |
|
|
его глазами |
оживления" |
|
|
2. Адекватно реагирует на |
2. Громко смеется в |
|
|
спокойную и плясовую ме- |
ответ на эмоци- |
|
|
лодию* |
ональное речевое об- |
|
|
|
щение |
4 месяца |
|
|
3. Ищет взглядом дру- |
|
|
|
гого ребенка, рассмат- |
|
|
|
ривает, радуется, тя- |
|
|
|
нется к нему* |
|
|
|
|
|
Отличает близких людей |
1. Узнает голос матери |
Радуется ребенку, бе- |
|
от чужих по внешнему |
или близкого человека |
рет у него из рук иг- |
|
виду (по-разному реаги- |
2. Различает строгую |
рушку, гулит* |
|
рует на лицо знакомого и |
и ласковую интонацию об- |
|
5 |
незнакомого) |
ращенной к нему речи, по- |
|
месяцев |
|
разному реагирует |
|
|
|
|
|
|
|
По-разному реагирует на |
|
|
|
свое и чужое имя |
|
6 |
|
|
|
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
7 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
28
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Рассматрива- |
При поддержке под |
|
Гулит |
Во время кормле- |
ет, ощупы- |
мышки крепко упи- |
|
|
ния придерживает |
вает и захва- |
рается о твердую |
|
|
ручками грудь ма- |
тыват низко |
опору ногами, согну |
|
|
тери или бутылоч- |
висящие над |
тыми в тазобед- |
|
|
ку |
грудью иг- |
ренном суставе |
|
|
|
рушки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Берет |
1. Долго лежит на |
|
Подолгу |
Ест с ложки полу- |
игрушку из |
животе, подняв |
|
певуче |
густую и густую |
рук |
корпус и опираясь |
|
гулит |
пищу |
взрослого |
на ладони вы |
|
|
|
2.Удерживае |
прямленных рук |
|
|
|
т в ручке иг- |
2. Переворачива- |
|
|
|
рушку |
ется со спины на |
|
|
|
|
живот |
|
|
|
|
3. Ровно, устойчи- |
|
|
|
|
во стоит при под- |
|
|
|
|
держке под мышки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Уверенно бе- |
1. Переворачива- |
|
Произносит |
1. Хорошо |
рет игрушки, |
ется с живота на |
|
отдельные |
ест с ложки, |
находясь в |
спину |
|
слоги |
снимая пищу |
любом поло- |
2.Передвигается, |
|
(начало |
губами |
жении, по- |
переставляя ручки |
|
лепета) |
2. Небольшое |
долгу зани- |
или немного под- |
|
|
количество |
мается ими, |
ползая |
|
|
жидкой |
переклады- |
|
|
|
пищи пьет из |
вает из одной |
|
|
|
блюдца или |
ручки в дру- |
|
|
|
из чашки |
гую |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Игрушкой |
Хорошо ползает |
На вопрос "где?" |
Подолгу ле- |
Пьет из |
стучит, раз- |
(много, быстро, в |
находит взглядом |
печет, произ- |
чашки, |
махивает, пе- |
различном на- |
предмет на по- |
носит одни и |
которую |
рекладывает, |
правлении) |
стоянном опреде- |
те же слоги |
держит |
бросает ее и |
|
ленном месте |
(2-3) |
взрослый |
пр. |
|
(напр., часы, кук- |
|
|
|
|
лу…) |
|
|
|
|
|
|
|
29
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
Смотрит на дейст- |
|
|
|
вия другого ребенка |
|
|
|
и смеется или лепе- |
|
|
|
чет |
8 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполняет плясовые движения |
1. Догоняет ребенка, |
|
|
под музыку |
ползет навстречу* |
|
|
|
2. Подражает дейст- |
|
|
|
виям |
|
|
|
другого ребенка |
9 |
|
|
|
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Действует рядом |
|
|
|
с ребенком или |
|
|
|
одной игрушкой |
|
|
|
с ним* |
10 меся- |
|
|
|
цев |
|
|
|
|
|
|
|
30