Ответы к ситуационным задачам:

6. целевое АД [САД менее 130 мм.рт.ст] у пациента не достигнуто; необходимо увеличить дозу эналаприла до 30-40 мг/сутки или – лучше – добавить к терапии тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг/сутки.

7. гипотензивная терапия после окончания острейшего периода инсульта должна быть назначена всем пациентам вне зависимости от наличия АГ и типа нарушения мозгового кровообращения; предпочтение следует отдать диуретикам или их комбинации с иАПФ.

8. необходимо снизить дозу или отменить амлодипин полностью; назначение диуретиков неэффективно.

9. бета-блокаторы, лучше кардиоселективные; иАПФ; при противопоказаниях к применению бета-блокаторов рассмотреть возможность терапии недигидропиридиновыми антагонистами кальция.

10. фуросемид не показан для лечения гипертонической болезни; единственный петлевой диуретик, который может быть использован в терапии ГБ, – торасемид в субдиуретической дозе 5-10 мг/сутки

11. терапия бета-блокаторами показана; бисопролол 1,25 мг/сутки или метопролола сукцинат 12,5 мг/сутки или карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки или небиволол 1,25 мг/сутки.

12. в данном случае имеет место коморбидная острая артериальная гипертензия, угрожающая развитием фатальных осложнений; бета-блокаторы внутривенно под мониторным контролем параметров гемодинамики: эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1-5 минут с переходом на инфузию 0,05-0,3 мкг/кг/мин или метопролол 2,5-5 мг болюс с переходом на прием per os; нитраты, учитывая тахикардию свыше 100 ударов в минуту, временно не показаны

13. сухой кашель при исключении других причин его возникновения является побочным эффектом терапии иАПФ; тактика: отмена иАПФ и назначение блокаторов рецепторов AT₁; замена одного иАПФ на другой в данном случае неэффективна.

14. бесконтрольный прием тиазидного диуретика в максимальной дозе обусловил развитие гипокалиемии, выявляемой путем определения содержания ионов калия в крови.

15. фуросемид 80 мг внутривенно медленно или натрия нитропруссид внутривенно со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Оценка эффективности и безопасности применения диуретиков и лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов по картам стационарных больных и написание алгоритма

2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения диуретиков и лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус у больных в стационарах

3. Работа с основной дополнительной литературой

4. Клиническая фармакология препаратов, влияющих на основные функции миокарда.

1.Тема и ее актуальность.

Сердечная недостаточность (СН) - неспособность сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы.

Медикаментозная терапия подразумевает два основных принципа: разгрузку сердечной деятельности и инотропную стимуляцию сердца. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (применяются вазодилататоры и/или дигидропиридины длительного действия), нейрогуморальная (используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА), антагонисты альдостерона) и миокардиальная (применяются блокаторы бета-адренорецепторов). Из положительных инотропных средств в длительном лечении хронической сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды.

Нарушения ритма сердца (НР) – наиболее частые и нередко тяжелые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний – возникают в результате изменений автоматизма, проводимости и рефрактерной фазы сердечной мышцы и могут зависеть от разных причин. В основе НР лежат изменения мембранных потенциалов клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда. Знание клинической фармакологии антиаритмических средств позволяет осуществить правильный выбор препарата с учетом конкретной клинической ситуации.

2.Учебные цели: прогнозировать и выявлять побочные действия, возникающие при применении ЛС, проводить их профилактику и коррекцию с учетом особенностей течения заболевания.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

• из курса фармакологии – классификацию, механизм действия, побочные эффекты ЛС, влияющих на миокард;

• из курса нормальной физиологии - электрофизиологические свойства миокарда; физиологию мышечного сокращения, процессов возбудимости и проводимости;

• из курса патологической физиологии - гемодинамику при недостаточности кровообращения;

• из курса внутренних болезней – этиологию, патогенез, клиническую картину острой и хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца;

Изучив основные механизмы действия лекарственных средств, влияющих на миокард (ЛС), их побочные эффекты, показания и противопоказания, правильно подбирать препараты и их комбинации, назначать их в конкретной клинической ситуации с учетом фармакокинетики и фармакодинамики, получать значительный клинический эффект и снижать степень вероятности развития побочных действий.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

• определить вид нарушения ритма, степень его тяжести согласно общепринятых классификаций, произвести прогностическую оценку;

• выбрать наиболее эффективный и безопасный антиаритмический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

• выбрать наиболее эффективный и безопасный кардиотонический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

• выбрать режим дозирования препаратов;

• выбрать метод контроля за адекватностью проводимой терапии и ее безопасностью;

• подобрать конкретному больному режим дозировки препаратов при сочетании с другими ЛС;