25. Фонды обязательного медицинского страхования. Формирование доходов, направление использования средств.

Обязательное медицинское страхование – это вид обязательного соц. страхования, представляющий собой систему, создаваемых государством правовых экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС)

Объект ОМС – страховой  риск, связанный с возникновением страхового случая.

В соответствии с «Типовыми правилами» ОМС субъектами медицинского страхования выступают:

• гражданин;

• страхователь;

• страховая медицинская организация (СМО);

• медицинское учреждение (МУ);

• федеральный фонд ОМС (ФФОМС);

• территориальный фонд ОМС (ТФОМС).

Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской  помощи

Страховой случай – совершившееся событие при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС

Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ  и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС

 Структура бюджетов Фондов ОМС

Бюджет Федерального Фонда ОМС

Доходы

• начисленные пени и штрафы;

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

• недоимки по взносам, налоговым платежам;

• средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

• доходы от размещения временно свободных средств;

Расходы

• выполнения функций органа управления Федерального фонда.

• предоставления субвенций бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий;

• исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

Сущность ОМС

Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух видах – обязательном и добровольном

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным

Субъектами ОМС являются:

1. Страхователи;

2. Застрахованные лица;

3. Федеральный фонд ОМС.

Участниками ОМС являются:

1. Медицинские организации.

2. Страховые медицинские организации;

3. Территориальные фонды ОМС;

Страхователями работающего населения являются:

1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации).

2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

 

Страхователями для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.

Страхователи, расположенные на территории субъекта РФ обязаны зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в Фонде или его филиалах

Страховая медицинская организация (СМО) – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере страховой  деятельности

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному

Финансовая основа ОМС

 

ОМС имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования:

1. В рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению денежные средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и проходят через систему лечебно-профилактических организаций, имеющих государственную лицензию и аккредитацию;

2. В финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать взносы в Фонд ОМС.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах

Средства ОМС формируются за  счет:

1. Доходов от уплаты:

   1. Страховых взносов на ОМС (5,1% от фонда заработной платы – в ФФ ОМС);

   2. Начисленных пений и штрафов;

2. Доходов от размещения временно свободных средств;

3. Средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет  ФФ ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

4. Средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

Средства направляются на:

1. Финансирование научных исследований;

2. Финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС;

3. Обеспечение профессиональной подготовки кадров;

4. Субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

5. Развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

6. Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф, и других целей в области охраны здоровья населения.

7. Оплаты  особо дорогостоящих видов медицинской  помощи;

8. Финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

Базовая программа ОМС граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ  совместно с программами обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью

За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарное и амбулаторно-поликлиническая помощь в организации здравоохранения, не зависимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболеваниях травмах и т.д.

К платным медицинским услугам отнесены:

1. Косметология;

2. Гомеопатические и нетрадиционные методы лечения;

3. Проф-осмотры;

4. Лекарственное обеспечение амбулаторных больных;

5. Сервис по услуге повышенной комфортности и т.д.

Финансовые отношения в системе ОМС осуществляются на основании договоров.

Страховой медицинский полис

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом. Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

При обращении за медицинской помощью, застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис.

В случае утраты страхового медицинского полиса, застрахованный обязан известить об этом СМО с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.