Особенности преступлений против жизни и здоровья в медицинской практике

1. Убийство. Право на жизнь — это личное неотчуждаемое право человека. Он может подвергать себя опасности, рисковать. Однако нигде не провозглашено о праве человека на смерть. В литературе широко обсуждается проблема эвтаназии.Эвтаназия — это удовлетворе­ние просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо дейст­виями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. В Нидерландах, например, узаконено применение эвтаназии для неизлечимых больных с помощью вра­ча. Кроме эвтаназии различают ассистированный суицид с помо­щью врача, и заключается он в том, что медицинский работник снабжает больного необходимыми лекарственными средствами. Хотя врач и ответствен морально за эту помощь, но последнее слово принадлежит больному. Различают активную эвтаназию, когда для наступления смерти используют какое-либо медикаментозное сред­ство врачом, и пассивную эвтаназию, при которой медицинская по­мощь не оказывается.

В УК РСФСР 1922 года в статье, карающей за умышленное убийство, было ненаказуемо убийство из сострадания по просьбе больного. Но практика показала, что под это понятие маскировали умышленные убийства и проверить это было практи­чески невозможно.

В настоящее время Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию. В соответствии с Уголовным кодексом РФ осуществление эвтаназии подпадает под действие части 1 ст. 105 «Убийство». Пассивная эвтаназия может квалифицироваться как неоказание помощи больному. Таким образом, в настоящее время не существует ни законода­тельной базы, ни организационных возможностей для правомерно­го внедрения этой процедуры в России. Вряд ли разумно легализовать «легкий путь» облегчения страданий тяжелобольного - его убий­ство. Врачу необходимо до конца бороться с болезнями всеми спо­собами, облегчать страдания пациента, осуществлять поиск новых средств и путей лечения заболеваний — тогда прогресс медицины будет продолжен.

2. Кроме того, медицинские работники могут быть субъектами деяния по пункту «м» части 2 ст. 105 УК РФ «Убийство с целью использования органов или тканей потерпевшего». Преступление состоит в умышленном причинении смерти другому человеку с целью изъятия его внутренних органов для трансплантации. В на­стоящее время существует строгий порядок изъятия внутренних ор­ганов для трансплантации. В законо­дательстве определены условия изъятия органов и тканей от живых лиц и лиц, умерших в учреждениях здравоохранения. В последнем случае необходимо констатиро­вать факт смерти консилиумом врачей. Не допускаются к участию в этом консилиуме трансплантологи, члены бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Кроме этого, необходи­мо разрешение на изъятие органов и тканей главного врача учрежде­ния здравоохранения. Все эти действия могут иметь место только при отсутствии запрета умершего или его близких родственников. Заключение о смерти дается на основании констатации гибели всего головного мозга в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом РФ. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекар­ственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метабо­лические эндокринные комы, а также применение наркотизирую­щих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекцион­ных поражений мозга.

Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах того лечебного учрежде­ния, где умер больной. К сожалению, имеются возможности зло­употреблений при извлечении органов и тканей у трупов. Особенно это относится к долго сохраняющимся органам и тканям. Чаще все­го это глазное яблоко, роговица, гипофиз и др.

Если врач лишает жизни безнадежно больного человека, обреченного на смерть, в целях использования его органов и тканей для возможного сохранения жизни другого больного (даже по просьбе самого обреченного), то ответственность тем не смене наступает по данной статье. Цель свидетельствует о возможности совершения преступления только с прямым умыслом. Мотивы могут быть различными, от желания спасти жизнь близкого до корыстных. Непосредственное использование донорского материала не является обязательным условием. Преступление считается оконченным в момент убийства, но при обязательном наличии цели.

3. Причинение смерти по неосторожности(ст. 109 УКРФ). Уголов­ным кодексом 1996 года исключено из категории убийств. Причи­нение смерти по неосторожности считается преступлением, совер­шенным по легкомыслию или небрежности. По легкомыслию может быть совершено преступление в случае, если виновный предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных на то осно­ваний рассчитывает на ее предотвращение. Виновный при этом мо­жет сознательно рассчитывать на свои силы, действия других лиц, какие-либо конкретные обстоятельства. Он сознательно нарушает определенные правила предосторожности. Это могут быть дейст­вия, противоречащие данным науки или профессиональным прави­лам, запрещенные законом.

Причинение смерти по небрежности означает, что лицо не пред­видело наступление общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно бы­ло и могло предвидеть наступление смерти. Например, в результате невнимательности медицинская сестра путает дозировку вводимого лекарства, в результате чего больной умирает от передозировки дан­ного лекарства. При операции хирург пересекает артерию. Больной погибает в результате кровотечения. Под ненадлежащим исполне­нием лицом своих профессиональных обязанностей понимается со­вершение деяния, не отвечающее полностью или частично офици­альным правилам, положениям, требованиям, в результате чего на­ступает смерть потерпевшего.

Пример. Больная К. оперирована по поводу кишечной непро­ходимости. В результате проведения операции ей было причи­нено повреждение брюшного отдела аорты. Из-за массирован­ного кровотечения больная скончалась.

4. К преступлениям против здоровья относятся деяния, приведшие к причинению вреда здоровью.Под вредом здоровью понимают те­лесные повреждения, нарушения анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, заболевания или пато­логические состояния, возникающие в результате воздействия раз­личных факторов внешней среды: механических, физических, хими­ческих, биологических, психических. Судебно-медицинское опреде­ление тяжести вреда здоровью (телесных повреждений) производят в соответствии с уголовным (УКРФ) и уголовно-процессуальным (УПК РФ) законодательством Российской Федерации.

В Уголовном кодексе РФ ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена ст. 111 — 118. В соответствии с этими ста­тьями вред здоровью по степени его тяжести подразделяется на три категории: тяжкий, средней тяжести и легкий.

Квалифицирующими критериями тяжести вреда здоровью явля­ются:

• опасность вреда здоровью для жизни человека;

• длительность расстройства здоровья;

• стойкая утрата общей трудоспособности;

• утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

• утрата зрения, речи, слуха;

• полная утрата профессиональной трудоспособности;

• прерывание беременности;

• неизгладимое обезображивание лица;

• психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавли­вается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью,

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния, такие как:

1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти.

2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни со­стояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью реше­ния вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состоя­ние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказан­ной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) со­ответствующей специальности. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психиче­ское расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский экс­перт с участием психиатра, нарколога, токсиколога.

К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату об­щей трудоспособности не менее, чем на одну треть. Прерывание беременности независимо от ее срока является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят ко­миссионно с участием акушера-гинеколога.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возмож­ность исчезновения видимых последствий повреждения или значи­тельное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

1. Отсутствие опасности для жизни.

2. Отсутствие последствий, указанных в ст. 111 УКРФ.

3. Длительное расстройство здоровья.

4. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть.

Признаками легкого вреда здоровью являются кратковременное расстройство здоровья и незначительная стойкая утрата общей тру­доспособности.

Под умышленным причинением тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УКРФ) понимается причинение вреда здоровью, выражающееся как в действии, так и в бездействии, а также причинная связь между действием (бездействием) и последст­вием в виде вреда здоровью. Как квалифицирующий признак ч. 2 рас­сматривается совершение тех же деяний в отношении лиц в связи с осуществлением ими служебного долга, в целях использования ор­ганов или тканей потерпевшего.

По части 3 предусмотрена ответственность за перечисленные действия при условии совершения их группой лиц, в отношении двух или более лиц, неоднократно, либо лицом, ранее совершив­шим убийство.

По части 4 наказываются деяния, повлекшие по неосторожно­сти смерть потерпевшего.

Пример. В родильном доме N при проведении операции «Чре­восечение, Кесарево сечение в нижних сегментах» наступила смерть гр-ки В.

ИЗ ЗАКЛЮЧЕНИЯ комплексной судебно-медицинской оценки трупа

Для экспертного решения поставлены вопросы:

1. Какова причина смерти В.

2. Когда наступила смерть - до или после извлечения ре­бенка.

3. Были ли в ходе операции В. причинены какие-либо те­лесные повреждения, исключая операционные раны. Если да, то какой степени тяжести соответствуют эти повреждения. Ме­ханизм их причинения.

4. Проводились ли В., реанимационные мероприятия, в до­статочном ли объеме и их эффективность.

Заключение: 1) У В. травма воздухоносных путей, которая обу­словила аспирацию крови в правое легкое. Об этом свидетельст­вуют:

• признаки острой кровопотери;

• наличие некротических изменений в мышце сердца гипоксического характера;

• кровоизлияние в правое легкое;

• наличие крови в тонкой кишке трупа;

• левосторонний гемоторакс.

Данная травма — результат неудачной попытки введения ларингоскопа или интубационной трубки в полость трахеи с повреждением ее стенок.

Вздутие кишечника, отмеченное хирургической бригадой, и появление из эндотрахеальной трубки желудочного содержи­мого свидетельствует о нахождении этой трубки в пищеводе В.

2) Причиненная В. травма вызвала острую кровопотерю, локализовалась в области воздухоносных путей и была получе­на на начальном этапе операции.

3) Возникновение гипоксии связано с неудачной попытки заинтубировать больную, лишенную самостоятельного дыхания с помощью медсредств, также с травмой, которая повлекла за собой заполнение кровью преимущественно правого легкого, гемоторакс и, как следствие,— неэффективность попыток вентиля­ции легких с помощью маски. Развитие респираторного дистресс-синдрома в сочетании с продолжающимся кровотечением и аспи­рацией крови привело к еще большему углублению гипоксии и остановке сердца В.

4) При исследовании трупа В. следов реанимационных ме­роприятий не обнаружено».

Из обвинительного заключения: «... анестезиолог Л. при проведении эндотрахеального наркоза роженицы В, настойчиво осуществлял множественные, не менее 10, некоординированные попытки интубации трахеи В., с введением эндотрахеальных трубок на всю длину, игнорируя предложения других членов бригады прекратить грубые действия и перейти на другой вид наркоза и, видя появление крови из дыхательных путей В., со­знательно допускал, что может причинить проникающие ране­ния глотки, гортани, трахеи и пищевода. Своими действиями Л. причинил В. травму трахеи в виде ее перфорации, сопровож­давшуюся острым внутрилегочным кровоизлиянием и левосто­ронним гемотораксом. Легкомысленно надеясь на предотвраще­ние своих действий, не принял полных и эффективных мер к реанимации В., как заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии роддома не обеспечил наличие на отделении исправного дефибриллятора, что привело к невозможности ис­пользования указанного прибора в экстренном случае... В ре­зультате причинения Л. травмы трахеи В., а также его преступ­ной халатности и наступила смерть В.».

Кроме того, в данном случае не были проведены реанимацион­ные мероприятия, а также допущены грубые нарушения в оформ­лении медицинских документов (исправления и переписывания ис­тории болезни) и исследовании трупа (в данном случае труп был исследован не судебно-медицинским экспертом, а патологоанато­мом, имевшим личную заинтересованность в фальсификации ре­зультатов этого исследования).

5. При неосторожном причинении тяжкого вредаздоровью ответственность наступает по ст. 118 УКРФ, где квалифицирующим признаком выступает причинение соответст­венно тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обя­занностей.

Пример. При проведении операции по поводу кишечной спа­ечной непроходимости больной Н. был пересечен правый мо­четочник. В результате чего впоследствии потребовалось уда­ление правой почки.

Ответственность за преступления против жизни и здоровья мо­жет наступить в результате незаконного применения методов про­филактики, диагностики, лечения, иммунобиологических препа­ратов, дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов, средств и ис­следований установлен статьей 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с которым возможно применение только разрешенных методов, средств и исследова­ний. Закон допускает исключение, согласно которому не разре­шенные к применению, но находящиеся на рассмотрении (в уста­новленном порядке) методы диагностики, лечения и лекарствен­ные средства могут использоваться в целях излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет — письменного согласия их законных представителей.

6. Состав преступления образует принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УКРФ).Принуждение человека к изъятию его органов или тканей для транспланта­ции должно быть сопряжено с применением физического насилия либо угрозы его применения. При изъятии органов или тканей пу­тем насилия или угроз его применения, ответственность наступает по совокупности преступлений по ст. 120, а также других статей за причинение вреда здоровью в зависимости от наступившего ре­зультата. Если причинение смерти реципиенту охватывается умыс­лом преступника, то такое деяние может квалифицироваться как покушение на убийство или убийство (пункт «м» части 2 ст. 105). В качестве отягчающих обстоятельств законодателем установлены: беспомощное состояние потерпевшего, материальная или иная за­висимость от виновного.

7. В результате нарушений правил стерилизации инструментария при производстве инъекций медицинским персоналом заражены несколько человек вирусом СПИДа. Деяние медицинских работни­ков в данном случае подпадает под действие ст. 122 УКРФ «Зара­жение ВИЧ-инфекцией». Вина медперсонала характеризуется как неосторожность.

8. Ст. 123 УКРФ предусматривает ответственность за незаконное производство аборта. Производство аборта признается незакон­ным, если оно проведено с нарушением следующих условий: пре­рывание беременности совершено вне стационарного лечебного уч­реждения лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Обязательным признаком данного пре­ступления является согласие беременной женщины, а при его от­сутствии виновные должны нести ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью. Способ прерывания беременности может быть оперативным, медикаментозным, механическим и т.д. Пре­ступление может быть совершено только умышленно, т. е. винов­ный должен осознавать, что своими действиями он противоправно прерывает беременность и желает наступления преступных послед­ствий.

Ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан уточняет ряд положений, касающихся законного производства аборта. В ней определено, что право самостоятельно решать вопрос о мате­ринстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное пре­рывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности) — до 22 недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень меди­цинских показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных — Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачом, имеющим специаль­ную подготовку, т. е. акушером-гинекологом.

9. Образует состав преступления и неоказание медицинскими ра­ботниками медицинской помощи больному. Врач обязан оказать первую неотложную помощь в любом случае, а затем организовать вызов соответствующего специалиста или доставить больного в специализированное медицинское учреждение. Неоказание помощи больному без уважительных причин ли­цом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со спе­циальным правилом, если это повлекло по неосторожности сред­ний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного, наказывается по ст. 124 УКРФ. Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не вы­полняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий. В неоказании помощи больному лицом, обя­занным ее оказывать, присутствуют все признаки преступления. Общественная опасность состоит в том, что его совершение есть грубое нарушение медицинским работником своего профессиональ­ного долга, в результате чего могут наступить последствия различ­ной степени тяжести для больного; виновность проявляется в том, что медицинский работник осознает наступление опасных послед­ствий своего бездействия, допускает наступление преступного ре­зультата.

Медицинские работники, имеющие диплом врача, а также фельд­шер, медицинская сестра и акушерка обязаны оказывать медицин­скую помощь гражданам, обратившимся в лечебное учреждение не­зависимо от его ведомственной принадлежности и статуса, а также в дороге, на улице, на дому независимо от времени суток и факта пребывания на отдыхе, в отпуске и т.д. по части 1 ст. 124. Ответст­венность наступает за бездействие, если это повлекло по неосто­рожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного. Для неоказания медицинской помощи уважительными являются причины, связанные с непреодолимой силой (например, стихийное бедствие) или крайней необходимостью (например, необходимость оказания помощи другому больному). В качестве квалифицирую­щего признака по части 2 служит наступление по неосторожности смерти потерпевшего либо причинение тяжкого вреда его здоро­вью. Не несут ответственность по этой статье УК РФ лица медицин­ского состава, не оказывающие медицинскую помощь, сиделка, са­нитары.

Пример. Военной прокуратурой было возбуждено уголовное дело в отношении дежурного врача госпиталя, который отказал в приеме больного с крупозной пневмонией, находящегося в тяжелом состоянии, сославшись на то, что пациент не являет­ся военнослужащим. В результате неоказания медицинской помощи наступила смерть пациента.