Инструментальная диагностика.

Рентгеноскопия брюшной полости: Выполняется без использования бария. Положение больного вертикальное. Признаком перфорации является появление «серпа» газа между правым куполом диафрагмы и печенью. Этот метод получил очень широкое распространение, но убедительные признаки наличия газа в брюшной полости можно увидеть только у 60% больных. Важно помнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает наличия у больного пневмоперитонеума. Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании клинической картины, даже без рентгенологического подтверждения.

Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Является одним из эффективных методов диагностики перфоративной язвы. Используется в некоторых клиниках. При непосредственном осмотре желудка и ДПК перфоративная язва может быть обнаружена у большинства больных. Особенно метод показан в диагностически сложных случаях.

Лабораторные показатели. Общий анализ крови и ее биохимические показатели в первые часы заболевания меняются мало. Появление и нарастание изменений показателей связано с появлением и углублением явлений перитонита. Растет число лейкоцитов, отмечается нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В показателях «красной крови» могут обнаруживаться сгущение крови: увеличение числа эритроцитов, гематокрита и гемоглобина. Реакция оседания эритроцитов (РОЗ) начинает ускоряться через 3-4 часа после прободения. В крайне запущенных случаях перитонита возникает лейкопения с ростом ЛИИ (Лейкоцитарного Индекса Интоксикации). Лабораторные показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно.

Диагностические сложности могут возникнуть при наличии у больного ПРИКРЫТОЙ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ. Клинически начало этого осложнения протекает классическим образом. Но если перфоративное отверстие быстро прикрывается сальником или прилегающим органом (печенью, кишечником и т.п.), дальнейшее развитие симптомов приобретает стертый характер. Если слипание органов произошло достаточно надежно, то в некоторых случаях больной может поправиться и без оперативного вмешательства. При этом такое течение заболевание сопровождается значительным риском: может возникнуть двухмоментная перфорация – отхождение органа от язвы – быстрое развитие разлитого перитонита. Возможно так же возникновение абсцессов брюшной полости даже при самоизлечении перфоративной язвы. В силу этих обстоятельств, прикрытая перфоративная язва в течение первых суток с момента перфорации является таким же абсолютным показанием к операции, как и обычная язва. Для уточнения диагноза используется обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС.

Лечение перфоративной язвы

Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции.

Выбор операции: в большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфоративного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитониальных явлений выполняется дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция заканчивается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий с санацией брюшной полости (перманентная санация). Ушивание перфоративного отверстия может быть дополнено стволовой или селективной ваготомией.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых случаях должна быть выполнена резекция желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе резекции желудка, как метода лечения перфоративной язвы учитываю три фактора:

1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она уже была показана до момента перфорации из за тех осложнений которые имелись у больного. Учитывается анамнез, сроки заболевания, осложнения: язвенный стеноз, ранее перенесенные перфорации и кровотечения. На операционном столе оцениваются размеры язвенного дефекта и язвенного инфильтрата, наличие пенетрации язвы и язвенного стеноза. Форма и размеры перфоративного отверстия могут быть такими, что его просто невозможно будет ушить и тогда предпочтительно выполнить резекцию желудка. Резекция желудка чаще выполняется при наличии язвенного дефекта в теле желудка. Если ушивание перфоративного отверстия все же производится, это нужно сделать так, чтобы не было значительного натяжения тканей, риска прорезывания швов, сужения пилорического отдела желудка и ДПК. Если все это невозможно сделать, то лучше выполнить резекцию желудка по Бильрот -2.

2. Операцию резекции желудка нельзя делать, если с момента перфорации прошло более 6 часов и имеются признаки прогрессирующего перитонита.

3. Операцию желудка нельзя делать если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно высококвалифицированных кадров хирургов и анестезиологов, операции выполняются без ассистентов, целесообразно ограничиться минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративной язвы.