Протокол 00 аа № 000000 об отстранении от управления транспортными средством

« » _____________ 200__ г. «____» часов «____» минут ___________________

^{(место и составления)}

Я, __________________________________________________________________

^{(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)}

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

^{фамилия, имя, отчество}

_____________________________________________________________________

^{(дата и место рождения)}

проживающий (ая) _______________________________ тел._________________

работающий (ая) ___________________________ тел. ______________________

на основании ст. __________ КоАП РФ «_____»___________________200_г. в «___» час. «___» мин. __________________________________________________

^{(совершенное правонарушение)}

отстранен (а) от управления транспортными средством _____________________

тип т/с марка _________ модель _________ гос. рег. знак _______ VIN ________

№ кузова _________________________ № двигателя _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

^{(основания для отстранения)}

Понятые:

1. Фамилия _______________ Имя ______________Отчество_________________

адрес места жительства ________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________

2. Фамилия _______________ Имя ______________Отчество_________________

адрес места жительства ________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________

Подпись лица составившего протокол ____________________________________

Копию протокола об отстранении от управления транспортным средством получил______________________________________________________________

^{(подпись лица, отстраненного от управления)}

Образец

Протокол 00 аа № 000000 о направлении на медицинское освидетельствование

« » _____________ 200__ г. «____» часов «____» минут ___________________

^{(место и составления)}

Я, __________________________________________________________________

^{(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)}

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

^{фамилия, имя, отчество}

_____________________________________________________________________

^{(дата и место рождения)}

проживающий (ая) _______________________________ тел._________________

работающий (ая) ___________________________ тел. ______________________

управлявший (ая) транспортным средством ____________марка _____________

гос. рег. знак _______ VIN _______№ кузова_________ № двигателя __________

на основании ст. __________ КоАП РФ «_____»___________________200_г. в

«___» час. «___» мин.

направлен (а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Основания для направления на медицинское освидетельствование____________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

^{(указать выявленные признаки опьянения)}

Пройти медицинское освидетельствование _______________________________

^{(согласен/ не согласен)}

_________________________________

^{(подпись)}

Понятые:

1. Фамилия _______________ Имя ______________Отчество_________________

адрес места жительства ________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________

2. Фамилия _______________ Имя ______________Отчество_________________

адрес места жительства ________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________

Копию протокола направления на медицинское освидетельствование получил______________________________________________________________

^{(подпись лица, отстраненного от управления)}

Лицо, направляемое на медицинское освидетельствование __________________

^{(подпись)}

Подпись лица составившего протокол ____________________________________