Симптоматические АГ_2013
.pdfСИМПОМАТИЧЕСКИЕ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Мишина Ирина Евгеньевна
Заведующая кафедрой госпитальной терапии д.м.н., профессор
2013-2014 учебный год
Диагностика и причины развития «резистентной» АГ
Определение резистентной АГ: АД > 140/90 мм рт. ст.
во время лечения тремя и более препаратами в субмаксимальных дозах
Причины возникновения резистентности:
несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов,
избыточное потребление поваренной соли,
прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и др.
неправильное измерение АД (использование стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см),
НЕДИАГНОСТИРОВАННАЯ ВТОРИЧНАЯ АГ.
В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование с целью исключения вторичного характера АГ.
Вторичные АГ
Частота вторичных АГ составляет около 5%
Наиболее частые причины вторичной АГ – болезни почек, стеноз почечной артерии, первичный альдостеронизм, синдром ИценкоКушинга и феохромоцитома
Для вторичных АГ характерно присутствие типичных симптомокомплексов
Вторичный характер АГ позволяют заподозрить:
Дебют заболевания в молодом (<20 лет) или пожилом (>65 лет) возрасте
Значительное повышение АД>180/110 мм рт. ст.
Признаки поражения органов-мишеней На возможный вторичный характер повышения АД указывают:
Повышение креатинина сыворотки крови > 1,5 мг/ дл Спонтанная гипокалиемия Шум над областью почечных артерий Периодические приступы сердцебиения, тремора, потливости Наличие болезней почек у родственников
Основные причины вторичной АГ
Почечные |
Ренопаренхиматозная (острый и хронический |
причины |
гломерулонефрит, поликистоз почек, диабетическая |
|
нефропатия, гидронефроз) |
|
Реноваскулярная (стеноз почечных артерий, васкулит) |
|
Ренин-продуцирующие опухоли почек |
Эндокринные |
Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга, первичный |
заболевания |
гиперальдостеронизм (болезнь Конна), |
|
феохромоцитома, гипертиреоз, гипотиреоз, прием |
|
экзогенных гормонов (глюкокотрикоиды, |
|
минералкортикоиды) |
Гемодинамиче- Коарктация аорты, систолические гипертензии при |
|
ские причины |
атеросклерозе, аортальной недостаточности, |
Неврологиче- |
митральном пороке сердца |
Опухоли мозга, энцефалит, ночное апноэ, острая |
|
ские причины |
порфирия, полиневриты |
Экзогенно |
Медикаментозные, при хронических алиментарных и |
обусловлен- |
бытовых воздействиях (отравление свинцом) |
ные АГ |
|
АГ, связанная с патологией почек
Патология почек — наиболее частая причина вторичной АГ.
Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия.
О патологии почек свидетельствует протеинурия.
Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови предоставляет возможность судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ.
УЗИ почек — неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках. Метод разрешает диагностировать поликистоз, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе.
При наличии патологических изменений показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологическое — посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, радиологические методы — ренография с раздельным исследованием функции обеих почек.
Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки.
Симптомы, подозрительные на наличие реноваскулярной АГ
Возраст начала АГ < 25 или >50 лет
Начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических артерий
Анамнез тромбоза периферических сосудов или травмы туловища
Прогрессирующая или злокачественная АГ
Внезапное утяжеление АГ, особенно в пожилом возрасте
Необъяснимая рефрактерность АГ к 3-компонентной комбинированной антигипертензивной терапии
Одностороннее уменьшение почки Шум над почечными артериями
Необъяснимая или впервые выявленная азотемия Азотемия через 3 дня после назначения иАПФ Спонтанная гипокалиемия Необъяснимая ортостатическая гипотония Отсутствие семейного анамнеза АГ
Диагностика реноваскулярной АГ
метод |
чувствительность |
специфичность |
|
% |
% |
Внутривенная урография |
74 |
86 |
Изотопная ренография |
93 |
95 |
АРП венозной крови |
92 |
96 |
Допплеровское исследование |
86 |
93 |
почечных артерий |
|
|
МРТ |
97 |
95 |
Ангиография почечных |
100 |
100 |
артерий |
|
|
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
Частота - менее 1% случаев АГ
В 70% заболевание обусловлено гиперсекрецией АКТГ гипофизом вследствие аденомы (болезнь Иценко-Кушинга) и сопровождается гиперплазией надпочечников
В 30% случаев с одинаковой частотой встречаются аденома надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), рак надпочечников и АКТГ-продуцирующие ненадпочечниковые опухоли
Терапевт часто встречается с ятрогенным синдромом ИценкоКушинга
Типичный симптомокомплекс: ожирение центрального типа, лунообразное лицо, розово-пурпурные стрии на коже живота, груди, бедер, гирсутизм, гиперпигментация в области шеи , локтей, местах трения кожи, артериальная гипертензия, полиурия, нарушение толерантности к глюкозе или вторичный сахарный диабет, олиго- и аменорея, снижение либидо и потенции, мышечная слабость, гипокалиемия, остеопороз и спонтанные переломы костей
Болезнь Иценко-Кушинга
Верификация диагноза
Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ
Для дифференциональной диагностики решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др.
Для уточнения диагноза и этиологии заболевания применяют методы топической диагностики: исследуют состояние гипофиза и надпочечников — КТ или МРТ
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов (при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГэктопированный синдром)