Pervye_dve_temy_proped_DB_1
.pdf
•пальпируют большими пальцами при фиксации головы остальными;
•норма - 2,5 - 3 см - между средними точками противоположных сторон ромба;
•закрытие - 12-18 мес.
•Малый - задний - затылочный – открыт у ¼ новорожденных, закрывается к 2-3 мес.
•Боковые – редко открыты, закрываются к 1-2 мес.
Рис. 2. Роднички. Обозначения: 1 – лобные кости, 2 – теменные кости, 3 – венечный шов, 4 – сагиттальный шов, 5 – большой родничок (стрелками обозначены направления его измерения), 6 – малый родничок.
Роднички, обследование:
•размеры;
•выбухание или западение (в норме на уровне костного края);
•напряжение (эластичный, твердый, мягкий);
•состояние краев (плотные, мягкие, податливые, зазубренные).
Семиотика изменений родничков:
•раннее закрытие (микроцефалия, гипервитаминоз Д);
•позднее закрытие (рахит, гидроцефалия);
•усиление пульсации, выбухание родничка – высокое внутричерепное давление (гидроцефалия, менингит);
•западение родничка (эксикоз);
•размягчение краев (рахит).
Зубы
•Молочные – прорезывание с 6 месяцев в определенном порядке:
•2 нижних средних резца;
•2 верхних средних резца;
•2 верхних боковых резца;
•2 нижних боковых резца (к году 8 зубов - резцы);
•4 первых премоляра (нижние верхние);
•4 клыка (нижние верхние);
•4 вторых премоляра (нижние верхние).
•Зубы одного названия прорезываются почти одновременно. Нижние зубы (кроме боковых резцов) прорезываются раньше верхних.
•Число молочных зубов рассчитывается по формуле: Х = n – 4 (n
- возраст в месяцах).
•В 2 года - 20 зубов.
•Постоянные - с 5-6 лет (начало смены зубов):
•первые моляры (чаще всего), затем - в порядке прорезывания молочных зубов;
•вторые моляры – 10-12 лет;
•третьи моляры (зубы мудрости) – в 17-25 лет (иногда значительно позднее, у половины человечества их только 2).
•Число постоянных зубов Х = 4n - 20 (n - возраст в годах) – до
12 лет.
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
|
|
|
|
Возраст детей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубы |
Резцы |
Резцы |
Клыки |
Пре- |
Пре- |
Моляры |
Моляры |
Зубы |
|
средние |
боковые |
|
моляры |
моляры |
первые |
вторые |
мудрости |
|
|
|
|
первые |
вторые |
|
|
|
Молоч- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижние |
6-8 |
10-12 |
18-20 |
13-15 |
22-24 |
— |
— |
— |
|
мес. |
мес. |
мес. |
мес. |
мес. |
|
|
|
Верхние |
8-9 |
9-11 |
17-19 |
12-14 |
21-23 |
— |
— |
— |
|
мес. |
мес. |
мес. |
мес. |
мес. |
|
|
|
Посто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
янные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижние |
5,5-8 лет |
9-12,5 |
9,5- 15 |
9- 12,5 |
9,5- 15 |
5-7,5 |
10-14 |
18-25 |
|
|
лет |
лет |
лет |
лет |
лет |
лет |
лет |
Верхние |
6-10 лет |
8,5-14 |
9-14 лет |
10-14 лет |
9- 14 лет |
5-8 лет |
10,5-14,5 |
18-25 лет |
|
|
лет |
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Семиотика нарушений зубов:
•позднее прорезывание (рахит, гипотиреоз, нарушение питания);
•неправильный порядок прорезывания (рахит);
•преждевременное появление зубов или их наличие при рождении;
•нарушения цвета эмали (наследственные заболевания, осложнения лекарственной терапии);
•кариес молочных зубов (хроническая гипоксия - ВПС, врожденные заболеваниях легких, муковисцидоз; рефлюксная болезнь)
•аномалии развития (сверхкомплектность, неправильное направление роста);
•гетчинсоновские резцы (врожденный сифилис);
•преждевременное выпадение молочных зубов (иммунодефицитное состояние, сахарный диабет, лейкоз, гистиоцитоз, цинга).
Детский прикус
•Молочный:
•до 3,5 лет ортогнатический, тесное расположение зубов;
•с 3,5 до 6 лет - прямой прикус, формирование физиологических промежутков между зубами (физиологическая зубная диастема), стертости зубов.
•Сменный – с 6 лет.
•Постоянный.
Небо (обычной формы, узкое, широкое, аркообразное, готическое, расщепленное).
Аномалии челюстей (прогнатия, микрогнатия - синдром Пьера-Робена).
3. Грудная клетка
У новорожденного - широкая, короткая (переднезадний и поперечный размеры равны), горизонтальное расположение ребер.
К пубертатному возрасту ребра опускаются вниз, грудная клетка приобретает вид положения максимального выдоха.
Форма грудной клетки здорового ребенка
Нормостеническая - коническая – эпигастральный угол 900, нормальные межреберные промежутки, видны только надключичные ямки.
Гиперстеническая - цилиндрическая – эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки сужены, сглажены надключичные и не видны подключичные ямки.
Астеническая - плоская – эпигастральный угол острый, над- и подключичные впадины хорошо выражены, «крыловидные» лопатки.
Патологические формы грудной клетки:
килевидная («куриная грудь»);
воронкообразная («грудь сапожника»):
o I cтепень – глубина воронки не более 2 см, нет смещения сердца o II степень – глубина воронки 2-4 см, смещение сердца в пределах
2-3 см
o III степень – глубина более 4 см, смещение сердца более 4 см;
бочкообразная (эмфизематозная) – напоминает гиперстеническую, но межреберные промежутки широкие (бронхиальная астма).
Другие изменения грудной клетки:
гаррисонова борозда – западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (рахит);
развернутая апертура грудной клетки – нижние реберные дуги как бы вывернуты кнаружи (рахит);
реберные «четки» (определяем у детей до 2 лет) - на границе костной и хрящевой части V-VIII ребер (рахит);
сердечный «горб»; асимметрия грудной клетки (рахит, хроническая пневмония, плеврит,
пневмоторакс, ателектаз, сколиоз).
4. Позвоночник
Формирование изгибов:
•2-3 мес. - шейный лордоз (искривление вперед) – ребенок начинает держать голову;
•6-7 мес. - грудной кифоз (искривление назад) – ребенок начинает сидеть, окончательно формируется к 6-7 годам;
•1 год – начало формирования поясничного лордоза (стоит, ходит).
Форма спины
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Рис. 3. Различные виды изгибов позвоночника (В.В.Юрьев, 2003)
1.Нормальная осанка - выражены все физиологические изгибы. Увеличение или уменьшение изгибов определяют различные виды
нарушений осанки.
2.Грудной гиперкифоз (сутулая).
3.Поясничный гиперлордоз (плосковогнутая).
4.Комбинация грудного кифоза и поясничного гиперлордоза (кругловогнутая, седлообразная).
5.Тотальный кифоз (круглая спина).
6.Плоская спина (не имеет физиологических изгибов).
Нарушения осанки отличаются от сколиоза и органической патологии позвоночника возможностью немедленной коррекции по просьбе.
При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1 см, наличии асимметрии треугольников талии следует дифференцировать нарушения осанки (в том числе сколиотическую осанку) от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков: ребенку предлагают наклониться вперед (стоя спиной, а затем лицом к обследующему), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушениях осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. При появлении мышечного валика или реберного выбухания в области искривления, неполном выравнивании позвоночника следует исключить сколиоз.
Сколиоз – фиксированное боковое искривление позвоночника. Признаки сколиоза:
•асимметрия грудной клетки;
•плечи, лопатки, соски расположены асимметрично;
•треугольники талии разной величины.
Степени сколиоза:
1 – небольшое нефиксированное искривление, исчезающее при разгрузке позвоночника;
2 – постоянное, значительное искривление, признаки реберного горба; 3 – резкое фиксированное искривление позвоночника в
противоположные стороны с выраженным реберным горбом; 4 – грубая деформация.
5. Осмотр конечностей.
•Положение (активное, пассивное, вынужденное).
•Короткорукость.
•Длиннорукость.
Тесты на наличие синдром Марфана:
•тест большого пальца (закрыть его остальными пальцами кисти – в норме не выступает за пределы ладони);
•тест запястья (обхват запястья большим пальцем и мизинцем с их перехлестом при арахнодактилии);
•тест «пупка» - просят больного достать пупок средним пальцем руки, проведя ее за спину.
•Аномалии развития конечностей
•Искривление конечностей:
•О-образное – варусное
•Х-образное – вальгусное;
•Рахитические четки, браслеты - определяют у детей первых двух лет жизни.
Плоскостопие – определяют у детей старше 4 лет.
•Визуальная оценка проводится при сближении стоп в положении лежа (свободное пространство между стопами – норма).
•Плантография (отпечатки стоп). Плантограф представляет собой деревянную раму высотой 2 см и размером 40 х 40 см с натянутым на нее полотном и (поверх него) полиэтиленовой пленкой (в случае отсутствия плантографа выполняют отпечаток стопы на листе бумаги). На плантограмме проводят две линии через середину пятки к основанию первого пальца и во второй межпальцевый
промежуток. Плантограммы, на которых отпечаток стопы не перекрывает эти линии, считают нормальными.
Определение установки стоп – окончательная установка с 5-6 летнего возраста.
•Вальгусная - стопа в положении пронации.
•Варусная – в положении супинации (внутрь).
Боли в суставах - артралгии (ревматический и реактивный артриты, ЮРА, остеомиелит, дисплазия соединительной ткани, бурсит, тендовагинит).
Боли в костях – оссалгии (остеопороз, перелом, лейкоз, остеомиелит).
Суставной синдром (боли в суставах) м.б. по типу артралгий, по типу артрита или артроза, по типу гемартроза (при гемофилии).
Изменения формы и величины суставов:
•дефигурация - отек мягких тканей сустава, выпот в сустав (типичный признак артрита);
•деформация - необратимые изменения костных и хрящевых структур (типична для ЮРА).
Артрит – синовит:
•воспалительный ритм боли - боль спонтанная, максимально выражена утром и во 2-ю половину ночи;
• стрессовый |
характер |
боли - боль |
при средних |
по амплитуде |
движениях, |
резко |
усиливается в |
крайних точках |
сгибания и |
разгибания; |
|
|
|
|
•дефигурация сустава, выпот в полость;
•покраснение и местное повышение температуры кожи (в норме температура кожи над коленными и локтевыми суставами холоднее окружающих участков);
•болезненность суставной щели;
•крепитация;
•ограничение объема активных и пассивных движений.
Поражение сустава с разрушением хряща и костной ткани:
•механический ритм болей – боль тупая, ноющая, усиливающаяся при нагрузке;
•деформация сустава с патологическими подвывихами, костными разрастаниями
•хруст при движении;
•боль одинаковой интенсивности в процессе сгибания и разгибания сустава.
Поражение периартикулярной ткани:
•боль при резистивных активных (изометрических) движениях – напряжение мышц и связок при противодействии движению, движения нет;
•объем пассивных движений в суставах увеличен по сравнению с активными движениями;
•болезненность при пальпации периартикулярных точек.
Осмотр, пальпация суставов
Оценивают цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отёка и боли. Проверяют объём пассивных и активных движений в суставах.
Шейный отдел позвоночника. Попросить больного:
запрокинуть голову назад (разгибание в норме — 50-60˚); достать подбородком до грудины (сгибание в норме — 45˚); повернуть голову вправо и влево (ротация в норме 60-80˚);
наклонить голову к правому и левому плечу (боковое сгибание в норме
40˚)
Поясничный и грудной отделы позвоночника. Попросить больного:
нагнуться вперёд и достать пол руками (в норме расстояние от кончиков пальцев до пола не более 5 см); усиление поясничного лордоза может свидетельствовать о поражении тазобедренных суставов.
Височно-нижнечелюстные суставы. Попросить больного:
открыть рот, выдвинуть вперёд и назад нижнюю челюсть; произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.
Плечевые суставы. Попросить больного:
поднять руки через стороны вверх; достать правое и левое ухо через затылок;
достать правую и левую лопатку кистью противоположной руки сзади; снять самостоятельно рубашку; причесаться.
Локтевые суставы. Попросить больного:
положить кисти на плечи (норма - угол между плечом и предплечьем - не более 20˚);
разогнуть руку в локтевом суставе (норма - не менее 180˚). Лучезапястные суставы.
Попросить больного:
произвести пронацию и супинацию предплечья (норм - 90˚); произвести тыльное сгибание кисти (норма - 70˚); произвести ладонное сгибание кисти (норма - 90˚).
Мелкие суставы кистей рук. Попросить больного:
собрать пальцы в кулак; снять носки; расстегнуть пуговицы.
Тазобедренные суставы. Попросить больного:
развести ноги в тазобедренных суставах в положении лёжа на спине (норма - не менее 140˚);
согнуть бедро (должен коснуться бёдрами и коленями живота и груди). Проверить наружную и внутреннюю ротацию бедра (норма не менее 40-45˚). Коленные суставы.
Попросить больного:
согнуть ноги в коленных суставах (достать пяткой до ягодицы); сесть на коленные суставы и опустить ягодицы на пятки; разогнуть ноги в коленных суставах (норма - 180˚);
присесть на корточки. Проверить симптом баллотации надколенника. Голеностопные суставы и суставы стоп.
Попросить больного:
произвести тыльное сгибание ступни (норм - 45˚); произвести подошвенное сгибание ступни (норма - угол 20˚); произвести супинацию стопы (поворот внутрь, норма - 30˚); произвести пронацию стопы (поворот кнаружи, норма - 20˚); встать на цыпочки и пройти; встать на пятки и пройти.
Оценивают походку. Возможные варианты:
быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп); 
опора на всю стопу или носок (поражение пятки);
«утиная» — переваливающаяся (поражение тазобедренных суставов).
Проверяют наличие энтезопатий - пальпируют область: остистых отростков позвонков; гребней подвздошных костей;
проекции крестцово-подвздошных сочленений; верхнего и нижнего полюса надколенника;
прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости; прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости.
Определение функциональной способности суставов
Функциональный класс (по Штейнброккеру)
I класс: функциональная способность суставов сохранена.
II класс: ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию
III класс: ограничение функциональной способности суставов, сопровождающееся ограничением способности к самообслуживанию. 
IV класс: потребность в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях.
Признаки гипермобильного синдрома
Рис. 4. Тесты на гипермобильность суставов (ГМС): переразгибание мизинца более 90о;
сгибание в лучезапястном суставе более 80о - достать большим пальцем предплечья при сгибании лучезапястного сустава; переразгибание локтевых и коленных суставов более 10о; повышенная подвижность позвоночника – достать пол ладонями из положения стоя при выпрямленных ногах (касание пола всей ладонью).
Синдром дисплазии соединительной ткани
Повышение уровня стигматизации (более 5 стигм). Гиперэластичность кожи – растяжимость кожи более 3 см у наружного края ключиц и над согнутым под углом 90о локтевым суставом.
Изменения скелета
o Гипермобильность суставов. o Нарушение осанки, сколиозы. o Деформация грудной клетки. o Плоскостопие, косолапость.
Раннее варикозное расширение вен.
Грыжи, расхождение прямых мышц живота.
Раннее поражение органа зрения (астигматизм, аномалии рефракции, подвывих хрусталика).
Органные дизморфии (МАРС, врожденные аномалии желчного пузыря, нефроптоз и т.п.).
Пример описания в истории болезни результатов обследования костно-суставной системы.
Развитие скелета пропорциональное. Кости черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не деформированы, безболезненны при пальпации и перкуссии. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставы безболезненны, изменений околосуставных тканей не отмечено. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Симптомокомплексы поражения костной системы при рахите
Остеомаляция - размягчение костной ткани (острое течение рахита):
податливость краев большого родничка и костей, образующих швы черепа;
уплощение затылка; краниотабес (симптом «фетровой шляпы»);