Pervye_dve_temy_proped_DB_1

отклонений от средних величин).

4.Нанизм – нарушение физического развития, выражающееся задержкой роста по сравнению со средней нормой для данного возраста и пола более

чем на три сигмальных отклонения.

5.Гигантизм – показатель роста превышает пределы средних для данного возраста и пола значений роста более чем на + 3 сигмальных отклонения.

6.Субгигантизм – показатель роста, превышающий средние возрастные параметры на величину от 2 до 3 сигмальных отклонения.

Пример. Мальчик, 11 лет, рост 169 см, масса 88 кг. По центильным таблицам длина тела и масса попадают в крайний верхний коридор – высокий рост, высокая масса тела. При сигмальной оценке определяем, что рост соответствует 16 годам (168,87±7,13см), должный рост для мальчиков 11 лет - 140,99±5,89см – 141 см. То есть избыток роста составляет 169 -141= 28см. 28 см – отклонение более 3 сигм – а значит, имеет место гигантизм.

Долженствующая масса для роста 169см равна 56,84+7,79 (прибавляем сигму!) – то есть примерно 64,5кг. Ее принимаем за 100%. Разница между фактической и долженствующей массой составляет 23,5 кг, или 36,4%. Таким образом, имеет место ожирение 2 степени.

Пример описания в истории болезни результатов общего осмотра. Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации и гипоксии, нет существенных нарушений функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 7 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Физическое состояние недоношенных новорожденных зависит от гестационного возраста.

Классификация степени недоношенности

Нормативные данные физического состояния недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста

(Г.М.Дементьева, Е.В.Короткая, 1980 г.)

Например: ребенок родился в 32 недели, рост 40см, вес 2000г. Недоношенность 2 степени. Рост, вес и МРК соответствуют 32 неделям – то есть физические

параметры недоношенного ребенка соответствуют его гестационному возрасту.

Ежемесячное увеличение массы тела у недоношенного ребенка

Оценить физическое развитие новорожденных

1.Доношенный новорожденный массой 3100г, длиной тела 54см

2.Доношенный новорожденный массой 3700г, длиной тела 55см

3.Доношенный новорожденный массой 2800г, длиной тела 48см

4.Ребенок родился в 36 недель массой 2600г, длиной тела 45см

5.Ребенок родился в 37 недель массой 2200г, длиной тела 47см

6.Ребенок родился в 35 недель массой 2000г, длиной тела 40см

Обследование кожи

Осмотр кожи выявляет:

изменение окраски (в норме цвет бледно-розовый или смуглый); o бледность,

o гиперемия,

o желтуха (иктеричность), o цианоз;

чистоту кожи (сыпи); изменения сосудистого рисунка кожи;

Изменения окраски кожи

1.Бледность. Причины:

•анемия (бледные слизистые, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови);

•псевдоанемия (слизистые оболочки остаются розовыми)

•спазм сосудов;

•отек или глубокое расположение капилляров;

•парез сосудов (обморок, коллапс);

•недостаточное кровенаполнение сосудистого русла (недостаточность аортального клапана).

Другие варианты бледности:

•бледность носогубного треугольника - симптом Филатова (скарлатина);

•восковидная бледность (апластические анемии);

•бледность со светло-лимонным оттенком (гемолитические анемии);

•землисто-серая бледность (сепсис и токсикоз);

•зеленоватая бледность (хлороз).

2.Гиперемия - краснота кожи.

•Физиологическая:

-у новорожденных – отмечается в первые 2 дня жизни, более выражена

унедоношенных;

-при волнении;

-при изменении температуры окружающей среды;

-при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна).

•Патологическая:

-лихорадка;

-эритроцитоз, полицитемия (сине-багровая кожа);

-местная - над очагом воспаления.

3.Иктеричность.

Физиологическая желтуха новорожденного – появляется на 2-3 день жизни, исчезает на 7-10 день (ее причина – физиологический гемолиз эритроцитов и незрелость ферментов печени). Если желтуха появляется в первый день жизни или длится дольше 10 дней она является патологической.

Желтуха алиментарного характера (возникает при употреблении в пищу в избыточном количестве цитрусовых, помидоров, моркови, тыквы) – у детей 1 года жизни прием более 50 мл апельсинового или морковного сока может вызвать иктеричность кожи (сначала желтеют ладони, подошвы, затем лицо и тело, сохраняется нормальная окраска слизистых, нормальное содержание билирубина в крови).

Патологические желтухи:

•сеточка Франка (телеангиэктазии в области VII шейного позвонка и межлопаточной области) – при хронической гипоксии на фоне заболеваний сердца или органов дыхания, при увеличении внутригрудных лимфоузлов, у частоболеющих детей;

•на грудной клетке – при хронической гипоксии (ВПС, хронические заболевания легких);

•на конечностях, туловище – при поверхностном расположении вен, при истощении, дисплазии соединительной ткани (раннее варикозное расширение вен);

•сосудистые «звездочки» на лице, верхнем плечевом поясе, пятнистая гиперемия ладоней и стоп – хронические болезни печени;

•капиллярит ладоней и подошв – васкулиты аутоиммунной природы (системная красная волчанка, системная склеродермия и пр.);

•ливедо – древовидный рисунок кожи с поверхностными участками некроза (вследствие выраженного васкулита) - при системных васкулитах, дерматомиозите, тромбозах сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки;

•мраморность – спазм или облитерация периферических сосудов – признак незрелости новорожденного, ВСД, охлаждение, инфекционный токсикоз; при дисфункции гипоталамуса отмечается мраморность кожи ягодиц и бедер.

Студенты нередко испытывают затруднения при описании кожных сыпей (экзантем), что послужило поводом для более подробного изложения данного раздела.

При выявлении сыпи выясняют время ее возникновения, одномоментность или последовательность высыпаний; связь с приемом пищевых продуктов, лекарств, лихорадкой, контакт с инфекционными больными; наличие зуда, болезненности; динамические изменения (эволюция) первичных элементов сыпи. При осмотре кожных покровов уточняют характер сыпи: мономорфная сыпь представлена одним видом первичных морфологических элементов; полиморфизм сыпи характеризуется сочетанием нескольких первичных морфологических элементов (например, пятнисто-папулезная экзантема). Уточняют обильность высыпаний (единичные элементы, необильная сыпь, обильная сыпь), локализацию, симметричность расположения. Указывают цвет, размер, консистенцию сыпи, наличие или отсутствие отчетливых очертаний.

Первичные элементы сыпи

1. Бесполостные элементы Пятно – ограниченное, непальпируемое изменение цвета кожи.

•Пятно воспалительной природы бледнеет при надавливании

(обусловлено расширением сосудов дермы):

•мелкоточечная сыпь 1-2 мм (скарлатине);

•розеолы – до 5 мм (ифы, паратифы, сифилис);

•мелкопятнистая – 5-10 мм (краснуха);

•крупнопятнистая – 10-20 мм (корь);

•эритемы – более 20 мм.

•Геморрагические пятна не бледнеют при надавливании. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки – красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий, что связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин

игемосидерин:

•петехия – точечное кровоизлияние 1-2 мм;

•пурпура – 2-5 мм, округлой формы;

•экхимоз – более 5 мм, неправильной формы;

•вибицес – линейное кровоизлияние.

•Другие невоспалительные пятна:

•лейкодерма (мелкие депигментированные элементы);

•витилиго (крупные участки депигментации);

•гиперпигментация (загар, хронический гипертиреоидизм,

очаговая гиперпигментация при склеродермии и дерматомиозите, ксантоматозах);

• меланозы (веснушки, пигментные пятна, невусы).

Папула - узелок – ограниченная, чуть возвышающаяся над кожей сыпь без полости, не склонная к распаду (ее исход – временная пигментация или депигментация).

•размер:

•милиарный– 1-2 мм;

•лентикулярный – до 5 мм;

•нуммулярный – 1-2 см;

•бляшка – сливающиеся папулы, с четкой границей по периферии.

•форма: округлая, овальная, остроконечная и т.д.

•консистенция – мягкие, плотные, поверхность гладкая, шероховатая.

•Воспалительной природы (корь, краснуха, геморрагический васкулит).

•Невоспалительной природы – (ксантомы при гиперлипидемиях - отложение продуктов метаболизма, бородавки - разрастание

эпидермиса, папилломы - разрастание дермы).

Волдырь - уртикарный элемент – бесполостной отек сосочкового слоя дермы (крапивница). Отличительные признаки - различные размеры, причудливые очертания, зуд, эфемерность – бесследно исчезают через несколько часов или минут.

Бугорок – воспалительный инфильтрат глубоких слоев дермы - бесполостной элемент, возвышаюшийся над кожей, плотный, 0,5-1 см в диаметре. Некротизируется  язва, рубец или атрофия (лепра, кандидоз кожи, туберкулез, сифилис).

Узел – плотно-клеточный инфильтрат в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке, выступающий над кожей, диаметром более 1 см. Может некротизироваться с образованием язвы, рубца.

•Фурункул, карбункул, узловатая эритема.

•Невоспалительные узлы – фиброма, липома.

2.Сыпь - полостное образование

Везикула – пузырек – полостное образование в эпидермисе, выступающее над кожей, небольших размеров (до 0,5 мм), с серозным или серознокровянистым содержимым (герпес, ветряная оспа, детская экзема). Исходы – корочка, мокнущая эрозия, гипоили гиперпигментация, может исчезнуть без следа.

Булла - пузырь – поверхностное полостное образование в эпидермисе с серозным или серозно-кровянистым содержимым, более 1 см в диаметре. Исход - временная пигментация (ожог, острый дерматит, дерматит Дюринга, пемфигус новорожденного).

Пустула - гнойничок – полостное образование с гнойным экссудатом вследствие некроза эпителия на фоне острого воспаления.

•Фликтена - поверхностная вялая пустула.

•Эктима - глубокая пустула с исходом в рубец.

•Фолликулит (вокруг волосяного фолликула).

•Угри (в области протоков сальных желез).

Вторичные элементы сыпи

Возникают на месте первичных элементов.

Чешуйки – скопление отторгающихся клеток рогового слоя эпидермиса. Процесс отделения чешуек называется десквамацией (шелушением);

•отрубевидное шелушение при кори,

•пластинчатое – при скарлатине, гиповитаминозах А, В, ихтиозе, микседеме

Корки – гнойные, серозные, кровянистые.

Эрозия – поверхностный дефект кожи на уровне эпидермиса с сочным дном (после вскрытия пузыря, опрелости III степени).

Ссадина - экскориация – дефект кожи линейной формы, вследствие поверхностной механической травмы (расчесы, царапины).

подошвах, вокруг ануса).

Язва – глубокий дефект кожи (может быть первичным дефектом при нарушении кровоснабжения).

Рубец – разрастание грубоволокнистой соединительной ткани при глубоком поражении кожи. Красный цвет рубца со временем меняется на белый.

•Мелкий круглый единичный рубчик (после ветряной оспы).

•Звездчатый рубец (туберкулезный лимфоаденит).

•Робинсона-Фурнье рубец (в углу рта, вокруг заднего прохода).

•Рубцово-атрофическое поражение кожи без предшествующего нарушения ее целостности (склеродермия).

Пигментация - может явиться исходом первичного элемента. Лихенификация – плотная, сухая кожа с утолщенной, нестандартной структурой (нейродермит).

Вегетации – разрастания сосочков кожи на фоне длительного воспалительного процесса (в области папул и язв).

Стрии – рубцовые полосы растяжения с локализацией на боковых отделах живота, пояснице, бедрах, на коже молочных желез, в подмышечных впадинах. Могут быть багровые, синюшные, розовые, белые (болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром).

Изменения кожи у детей раннего возраста

1.Сыпи при дефектах ухода. o Опрелость

1 степени – гиперемия кожи.

2 степени – поверхностные некровоточащие трещины.

3 степени – мацерация кожи (эрозия), глубокие трещины. o Потница – мелкие пузырьки с прозрачным содержимым (спине,

шее, груди, в складках кожи), через 3-4 дня подсыхают, исчезают.

o Пиодермии - гнойничковое поражение кожи стафилококковой или стрептококковой этиологии.

2.Сыпи воспалительного генеза (инфекционные и инфекционно-

аллергические).

3.Сыпи невоспалительного генеза (геморрагические и другие).

4.Атопический дерматит

•Эритема, мокнущие трещины за ушами и стойкие опрелости при хорошем уходе.

•Гнейс – себорейная корочка на голове.

•Молочный струп – покраснение, сухость, шелушение кожи щек.

•Экзема - везикулезные высыпания с мокнутием.

•Строфулюс – зудящая «кнопкообразная» сыпь в виде узелков, пузырьков на туловище, ягодицах, конечностях.

Оценка тяжести поражения кожи

•Распространенность.

•Выраженность и глубина поражения.

•Зуд. Явления интоксикации.

Пальпация кожи.

Пальпацией кожи определяют следующие параметры:

1. Влажность (сухость) – оценивают путем поглаживания кожи на симметричных участках тела

•повышенная потливость волосистой части головы у младенца (рахит);

•общий гипергидроз (вегетативная дисфункция, тиреотоксикоз, гипогликемическое состояние);

•сухость кожи (обезвоживание, гиповитаминозы, гипотиреоз, ихтиоз).

2.Бархатистость

фолликулит («гусиная кожа») в области наружной поверхности плеч, бедер может быть проявлением кожно-трофического синдрома при дисфункции гипоталамуса.

3.Температура кожи

4.Эластичность

•снижение эластичности проверяем на тыле кисти, наружной поверхности плеча, бедра, около пупка – в норме кожная складка сразу расправляется;

•повышение эластичности проверяем у наружного края ключицы и над разгибательной поверхностью локтевого сустава (в норме складка кожи растягивается до 3 см).

5.Гиперестезия – повышенная чувствительность кожи при ее поглаживании (менингит, поражение спинного мозга)

6.Дермографизм – исследуют на груди; в норме скрытый период 5-20 сек, явный – до 3 минут.

•Красный стойкий – ваготония (снижение тонуса сосудов)

•белый – симпатикотония (повышение тонуса сосудов)

•Смешанный

•валикообразный, возвышающийся – повышение проницаемости сосудистой стенки

7.Исследование ломкости сосудов кожи

•Симптом щипка: на передней поверхности грудной клетки или над ключицей большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка (расстояние между пальцами рук 2-3 мм), затем резко смещают части складок (поперек длины) в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний (петехий) – симптом положительный.

•Молоточковый симптом: производят постукивание умеренной силы неврологическим молоточком или тремя пальцами правой руки по грудине. Появление на коже 3-5 петехий в течение суток расценивают как положительный симптом.

•Проба жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде) – на среднюю треть плеча накладывают жгут на 3-5 минут (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен, прекращается только венозный

отток). Появление в области локтевого сгиба более 3-5 петехий после снятия жгута (более 1 петехии на 1 см2) расценивают как положительный симптом.

Придатки кожи

Волосы. Семиотика изменений:

•лануго – эмбриональный пушок (встречается у недоношенных детей);

•гипертрихоз – повышенное оволосение (семейный конституциональный гипертрихоз, гиперфункция надпочечников, поликистоз яичников, прием преднизолона);

•гирсутизм – рост волос у девочек на лице, бедрах (проявление гиперандрогении);

•тусклые, ломкие волосы (хроническая гипоксия, гиповитаминоз, гипотиреоз);

•облысение затылка у младенца (рахит);

•алопеция – выпадение волос очаговое или тотальное;

•преждевременное оволосение лобка, подмышечных впадин

(преждевременное половое созревание);

Ногти. Семиотика изменений:

•симптом «часовых стекол» - проявление хронической гипоксии при ВПС, болезнях легких (муковисцидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит), билиарном циррозе печени;

•продольная исчерченность – конституциональная особенность, патология верхних отделов ЖКТ;

•поперечная борозда (линии Бо) – временная остановка роста ногтей (болезнь, стресс);

•ноготь- «наперсток» (псориаз, ревматизм, грибковое поражение);

•лейконихии - белые пятна на ногтях (дефицит цинка);

•койлонихии - ложкообразные ногти (железодефицитная анемия);

•дистрофия ногтей - врожденная гипоплазия ногтей, заболевания щитовидной железы, грибковые поражения ногтей;

•подногтевые кровоизлияния – васкулит (СКВ, дерматомиозит,

системная склеродермия с высокой активностью);

•узкие выпуклые ногти могут указывать на предрасположенность к болезням почек.

Обследование слизистых оболочек

Осмотр выявляет: цвет, влажность, налеты, кровоизлияния, сыпи (энантемы).

1. Осмотр зева

Проводят в конце обследования (процедура неприятная для ребенка), детей младшего возраста фиксируют (мать сажает ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксирует между своими коленями, правая рука держит туловище и руки, левая – голову).