Гбоу впо «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Итоговая государственная аттестация по специальности
« Акушерство – гинекология »
Клиническая задача №7.
Жалобы: Больная В, 32 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия менструаций в течение 11 месяцев, резкие циклические боли внизу живота.
Анамнез заболевания:
В анамнезе 3 беременности: 2 мед. аборта в ранние сроки в 2000 и 2002 году, без осложнений. С 2003 по 2008гг - внутриматочная контрацепция (спираль).
В браке 2 года. Год назад 1 преждевременные роды в 34 недели. По поводу полного плотного прикрепления плаценты выполнялась операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Через месяц после родов появились обильные кровянистые выделения из половых путей. По УЗИ – плацентарный полип. Проводилось экстренное выскабливание полости матки, удаление остатков плацентарной ткани. После выскабливания отмечала повышение температуры, антибактериальная терапия не проводилась.
Грудью не кормит.
Отсутствие менструаций связывала с «перестройкой организма после родов».
Данные осмотра:
При осмотре: нормальный рост, пропорциональное телосложение по женскому типу (узкие плечи, широкие бедра), наличие вторичных половых признаков (сформированная грудь, рост волос в области подмышечных впадин и лобка).
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрической формы, без дефектов слизистой. Тело матки отклонено кпереди, плотное, болезненное, нормальных размеров. Придатки не увеличены. Своды свободны. Выделения слизистые.
Данные обследования:
- Тесты функциональной диагностики:
- Тест с эстрогенами и гестагенами – отрицательный.
- Гормоны крови во 2 фазу цикла: ФСГ 4,2 (2—8 ЕД/л), ЛГ 8,3 (0,61—16,3 ЕД/Л), пролактин 146 (91—526 мМЕ/л) , тестостерон (0,66 – 1,2 нг/мл).
- Тест на беременность – отр.
- Общий анализ крови : эр. 3,5 Т/л, гем. 140 г/л, лей 6 Г/л, тр. 175 Г/л, пя 1%, ся 63%, эо 1%, баз 1%, мо 2%, лф 32%, СОЭ 12 мм/ч.
- Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, р-я кислая, отн. Плотность 1015, белок, глюкоза, ацетон отсутствуют, лей 1-3 в п. зр., эп. 1-2 в п. зр., слизь+.
- Биохимический анализ крови: общ. Белок 67 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин общ. 8 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.
- Коагулограмма : ВСК-6, АЧТВ-38, конц. фибр. в плазме-5,7, тромб.время 16, фибр.акт-ть-8.6%, протр.время - 83 %, -фибриноген- отр.
- Обследование на ИППП методом ПЦР: отриц., методом ИФА: отриц.
- УЗИ: Тело матки 38*32*40 мм, неоднородной структуры. Полость матки расширена за счет сгустков крови. В полости матки - множественные перетяжки, толщиной до 3 мм (синехии?). Шейка - норма. Левый яичник 35*28 мм, обычной структуры. Правый яичник увеличен 48*36 мм за счет образования в нижнем полюсе, размерами до 18 мм (желтое тело?).
- МСКТ/ МРТ: Внутриматочные синехии. Гематометра.
- Генетик: Кариотип в норме.
- Гистероскопия: заключение: осмотр затруднен. множественные внутриматочные синехии.
Вопросы к задаче:
Выделите основные симптомы и синдромы в клинической картине у данной пациентки.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования.
Оцените данные дополнительных методов обследования.
Сформулируйте клинический диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Составьте план лечения.
Определите прогноз заболевания
Ответы:
Симптомы – вторичная нормогонадотропная аменорея.
Синдромы – болевой.
Хронический эндометрит.
Тесты функциональной диагностики;
Тест с эстрогенами и гестагенами;
Гормоны крови во 2 фазу цикла;
Тест на беременность;
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;
Обследование на ИППП;
УЗИ;
МСКТ/ МРТ;
Генетик;
Гистероскопия;
Синдром Ашермана. Гематометра.
Хронический эндометрит, атрезия цервикального канала.
Хирургическое. Заключается в рассечении спаек при гистерорезектоскопии. После хирургического рассечения внутриматочных синехий проводится антибактериальная терапия и в течение 3 месяцев — циклическая гормональная терапия: эстрогены с 5-го по 15-й день цикла, гестагены с 16-го по 26-й день цикла. КОК применять не следует, так как они препятствуют пролиферации эндометрия. Также применяют физиотерапию (ультразвук на гипогастральную область – 15 процедур через день).
Возможно ее сочетать с лапароскопией с целью контроля разделения спаек и лечения эндометриоза (заболевание, связанное с распространением функционально активного эпителия слизистой матки - заброс в брюшную полость в результате нарушения оттока - и его расположением вне матки, что также может проявляться циклическими болями).
Беременность возможна при хороших результатах хирургического лечения.