А5-3
.pdfнарушением целостности сосудистой стенки создают условия для проникновения газообразного кислорода в сосудистое русло с последующим развитием газовой эмболии сосудов мозга, сердца.
Газовая эмболия является тяжелым осложнением данной патоло-
гии. У больных отмечается нарушение сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушение дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагности-
ческие трудности.
Лечение отравлений перекисью водорода имеет те же особенно-
сти, что и при отравлении щелочами. При развитии газовой эмболии мозга показана гипербарическая оксигенация.
Отравление ядовитыми грибами
В настоящее время имеется примерно 3000 видов грибов, из ко-
торых около 50 - ядовитые. В России чаще всего регистрируются отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами:
строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta);
сатанинским грибом (Boletus satanas);
ложными опятами (Hyroholoma fascicukare);
грибами из рода волоковница (Inocibe fastigeate,
Inocibe napipes);
из рода рядовка (Tricholoma Georgu);
из рода говорушка (Clitocide deaklata);
из рода мухоморов:
- бледной поганкой (Amanita phaloides);
-мухомором вонючим (Amanita verosa);
-мухомором пантерным (Amanita pantherina).
Кроме того, существует вероятность случайного отравления при неправильной кулинарной обработке таких грибов, как сыроежки,
волнушки, валуи, и др.
По времени развития клиники отравления подразделяются на:
1.Отравления грибами с коротким латентным периодом - от 30
мин. до 4 часов.
2.Отравление грибами с длинным латентным периодом –
от 4 до 72 часов.
Эпидемиология. Отравления ядовитыми и условно ядовитыми грибами имеют выраженную сезонность - от середины июля до середины октября. Наиболее высокий риск смертельного исхода при отравлении грибами рода Amanita и, в первую очередь, бледной поганкой.
Патогенез. Выделенные из бледной поганки токсины являются циклопептидами - производными индола и представлены двумя группами активных веществ: фаллоидинами и аманитинами. В
патогенезе интоксикации ведущая роль пренадлежит токсинам второй группы. В составе гриба насчитывается девять циклопептидов группы аманитотоксинов, из которых токсичными являются пять. Аманитоток-
сины термостабильны и не разлагаются даже при длительном нагрева-
нии при температуре 1000С.
Фаллотоксины в пищеварительном тракте не всасываются и по-
этому для человека не опасны. Аманитины резорбируются относитель-
62
но быстро. Всосавшиеся токсины в своей основной массе депонируют-
ся в ткани печени (60 %) и незначительно - в почках (3 %).
Выведение токсинов происходит через почки, но они обнаружи-
ваются в моче не ранее 17-28 часов после попадания яда в организм.
Длительность элиминации - 60-80 часов.
Бледная поганка вызывает у человека преимущественно энтеро-
токсическое, гепатотоксическое, нефротосическое действие. Аманито-
токсины оказывают специфическое действие на ядерные субстанции клеток печени, тормозят образование ДНК и РНК. В результате развивается аутолиз клетки. Они также угнетают ферменты печени,
регулирующие обмен белков, жиров, углеводов; в том числе тормозят синтез гликогена и выделение желчи. Патологический процесс завершается очаговым некрозом и жировым перерождением ткани печени. Также установлено избирательное действие А-аманитина на проксимальные почечные канальцы.
Летальность при данном отравлении составляет выше 50%.
Смертельная доза А-аманитина составляет 0,1 мг/кг массы тела.
Клиническая картина. Началу интоксикации предшествует ла-
тентная (бессимптомная) фаза, ее продолжительность составляет от 6
до 36 часов. Завершающим этапом этой фазы или продромой второй фазы являются жалобы больных на общее недомогание, головные боли,
озноб и обильный пот.
Вторая фаза или фаза острого гастроинтерита начинается совер-
шенно внезапно обильной рвотой пищей, а тошнота возникает лишь тогда, когда в рвотных массах появляется примесь желчи. Неукротимая
рвота может продолжаться от 2 до 4 суток. В 96% случаев энтерит присоединяется с опозданием на несколько часов, Стул обильный,
зловонный, как правило, микозный и бесфекальный, часто с примесью крови, и его частота может достигать 20-25 раз в сутки. Температура тела, как правило, в пределах нормы. В 70% желудочный синдром сопровождается изжогой, тенезмами, коликообразными болями в животе. В тяжелых случаях этот синдром протекает наподобие азиатской холеры и может продолжаться до 3-6 дней. Нарастает картина общего обезвоживания: постоянная жажда и слабость, астения и адинамия, судорожные сокращения икроножных мышц, тахикардия и артериальная гипотония. Лабораторно выявляются метаболический ацидоз, гемоконцентрация (Нt>50%), ионные нарушения (гипокалие-
мия, гипонатриемия, гипохлоремия), а также функциональная почечная недостаточность (олигурия и повышение содержания мочевины в крови). При плохой или недостаточной коррекции водно-
электролитных расстройств наблюдается заметное падение веса больного, появляются резкая сухость и складчатость кожи, снижение внутриглазного давления. Закономерно присутствует гиповолемиче-
ский шок. Если пострадавший не умирает в этот период, то болезнь переходит в последнюю фазу.
Третья фаза - фаза висцеральных поражений. Иногда переходу в третью фазу предшествует период мнимого клинического улучшения,
когда расстройства ЖКТ исчезают, и субъективно больной чувствует себя лучше. Между тем, начавшийся уже в момент отравления цитолиз клеток печени и ранее скрытно протекавшая печеночная патология
64
достигают максимума.
На ферментативном уровне первые признаки цитолитической гепатопатии можно зарегистрировать уже на 1-2 день отравления. Они проявляются последовательным повышением активности сначала АсТ,
затем АлТ и через сутки - ЛДГ. Возрастание ее свыше 1500 МЕ является прогностически неблагоприятным.
Субиктеричность склер может проявляться только к 5 дню забо-
левания, когда содержание билирубина в крови достигает значений >
30 мкмоль/л. Сначала повышение касается лишь свободного билируби-
на, затем и связанного. Даже при выраженных формах отравления содержание билирубина в крови редко превышает 80 мкмоль/л и потому желтуха кожи - непостоянный симптом печеночной недоста-
точности.
После краткого всплеска гипергликемии устанавливается устой-
чивая гипогликемия.
Главным и опасным элементом гепатоцеллюлярной недостаточ-
ности является тяжелый ДВС-синдром вследствие специфического поражения основных факторов коагуляции. Анализ их соотношения показывает, что прежде всего снижаются печеночные факторы свертывания крови (II, Y, YII, X). Клинически это проявляется тяжелым геморрагическим синдромом с повышенной кровоточивостью десен и пурпурозной сыпью, носовыми кровотечениями и кровохарканием,
кровавой рвотой и поносом, гематурией и маточными кровотечениями.
На завершающем этапе может формироваться и почечно-
печеночная недостаточность с постоянной и выраженной протеинури-
ей, микрогематурией, умеренной азотемией со снижением клиренса креатенина до 50 мл/мин.
В терминальной фазе больные находятся в глубокой печеночной коме, с выраженной одышкой и гипертермией, желтухой и проявле-
ниями геморрагического диатеза, а также декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточностью и олигоанурией.
В случаях благоприятного исхода при острых отравлениях дли-
тельность периода реабилитации в основном зависит от исходной тяжести процесса. В легких случаях полное восстановление здоровья происходит достаточно быстро (как правило, на 8 день).
При отравлениях средней тяжести процесс этот растягивается на
2-3 недели и завершается общей астенией продолжительностью до месяца.
При тяжелых формах выздоровление идет очень медленно (2-6
мес.), и столь же длительная последующая астения.
Основной причиной смерти больных является острая печеночная недостаточность, реже - острая почечная недостаточность.
В реальных условиях бледная поганка может попасть в пищу в существенно разных количествах, а также в комбинации с другими ядовитыми грибами. Этот факт определяет индивидуальную поли-
морфность в течении отравлений. В частности, при присутствии в смеси грибов представителей рода волоконица, рядовка или говорушка,
в клинической картине возможно дополнительное появление мускари-
ноподобного синдрома (миоз, нарушение аккомодации, потливость,
саливация, бронхорея, брадикардия). Соответственно, при присутствии
66
тигровой поганки или красного мухомора регистрируется развитие атропиновой реакции, включая спутанность сознания и галлюцинации.
Интенсивная терапия. Все пострадавшие с подозрением на от-
равление грибами подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации. При подозрении на острое отравление бледной поганкой в раннем периоде рекомендуется обильное промывание желудка 10-15 л
воды комнатной температуры с последующим длительным (не менее 6-
8 часов) пероральным приемом энтеросорбентов: активированный уголь, энтеросорб, полифепан, энтеродез. В фазе острого гастроэнтери-
та и неукротимой рвоты промывание желудка уже проблематично и можно ограничиться только назначением энтеросорбентов.
Сцелью ускоренного выведения аманитотоксинов из организма
впервые 2 суток после отравления рекомендуется применение форсированного диуреза, гемосорбции, плазмафереза, назначение пенициллина G (0,5-1 мг/кг/м.т./сут.). Экстракорпоральные методы детоксикации рекомендуется проводить с использованием регионарной гепаринизации из-за опасности смертельных кровотечений.
В фазе острого гастроинтерита основное внимание следует уде-
лять купированию гипогликемии и коррекции водно-электролитных расстройств, при этом борьбу с обезвоживанием, гиповолемическим шоком, нарушениями свертывающей системы крови и ионного баланса проводят по общим реанимационным правилам.
Для защиты печени применяют витамины группы В и С, липое-
вую и глутаминовую кислоту, эссенциале, гептрал. Осуществляется парентеральное введение питательных и электролитных смесей,
растворов аминокислот, гормонов (преднизолон 200-300 мг/сут),
ингибиторов протеаз.
В случаях, когда отравление осложнено печеночно-почечной не-
достаточностью, применяют диализно-фильтрационные и сорбционные методы детоксикации в виде гемо-, плазмо-, лимфосорбции. Показа-
ниями к применению вышеуказанных методов лечения служат:
гипергидратация, азотемия, билирубинемия, ферментемия и гиперка-
лиемия более 6 ммоль/л.
Отравления мухомором. Ядовитыми началами у мухомора явля-
ются мускарин и атропиноподобные соединения.
Клиника. Инкубационный период длится от 0,5 до 3 часов, после чего внезапно появляются тошнота, рвота, водянистый стул, обильное потоотделение, гиперсаливация, бронхорея, слезотечение. Возникают бурная перистальтика, урчание кишечника. Нарушения со стороны ЦНС характеризуются спутанностью сознания, галлюцинациями,
бредом. Зрачки сужены, зрение нарушено. Дыхание затрудненное,
шумное, свистящее, влажные хрипы. Брадикардия, гипотония. В
тяжелых случаях присоединяются симптомы дегидратации и дизэлек-
тремии.
Неотложная помощь. Специфическим антидотом является атро-
пин. Методы введения, дозы и оценка эффективности лечения такие же, как и при отравлении ФОС.
Неспецифическая детоксикация включает в себя промывание же-
лудка 0,5% раствором танина, энтеросорбцию, применение солевого слабительного.
68
Вопросы для самоконтроля:
1.Токсикология это область медицины, изучающая:
1.законы взаимодействия живого организма и яда
2.законы взаимодействия живого организма и лекарственного препарата
3.законы биотрансформации веществ
4.законы фармакокинетики
5.все ответы правильные
2.К хрононегативным ядам относятся яды, действие которых сопровождается:
1.повышением ЧСС
2.снижением ЧСС
3.повышением АД
4.развитием мидриаза
5.парезом кишечника
3.К методам усиления естественных процессов очищения организма относятся:
1.плазмаферез
2.перитонеальный диализ
3.гемосорбция
4.очищение ЖКТ
5.все ответы правильные
4.Метод форсированного диуреза относится к методу:
1.усиления естественных процессов очищения организма
2.искусственной детоксикации организма
3.фармакологической детоксикации
5.Детоксикационный плазмаферез проводится с целью:
1.удаления токсических веществ, циркулирующих в крови
2.удаления токсических веществ, связанных с белком
3.предупреждения развития соматогенной стадии
4.все ответы правильные
6.К хронопозитивным ядам относятся яды, действие которых сопровождается:
1.повышением ЧСС
2.снижением ЧСС
3.повышением АД
4.развитием мидриаза
5.парезом кишечника
7.К методам фармакологической детоксикации относится:
1.энтеросорбция
2.замещение крови
3.антидотная терапия
4.метод разведения
5.все ответы правильные
8.Антитоксическая иммунотерапия применяется при лечении:
1.отравлений спиртами
2.отравлений психотропными препаратами
3.отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых
4.отравлений ядами прижигающего действия
5.все ответы правильные
9.Для холинергического синдрома характерно:
1. мидриаз, тахипноэ, усиление моторики кишечника 2. миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника
3.миоз, тахипноэ, депрессия дыхания, усиление моторики кишечника
4.миоз, депрессия дыхания, усиление моторики кишечника
10.Характерным симптомом отравления опийсодержащих препаратов является:
1.расширение зрачков
2.сужение зрачков до величины булавочной головки
3.анизокория
4.возбуждение
5.все ответы правильные
11.Что является антидотом при отравлении опийсодержащими наркотическими веществами:
1.АЦЦ
2.дитилин
3.налоксон
4.рибоксин
5.атропин
12.Speed ball – это:
1.кокаин+димедрол
2.кокаин+героин
3.героин+димедрол
4.кокаин+этанол
5.эфедрон+димедрол
13.Что такое «Крек» :
1.производное морфина
2.производное амфитамина
3.производное кокаина
4.производное амитриптилина
5.производное эфедрина
70